La amenorrea es uno de los principales motivos de consulta en ginecología, endocrinología y medicina de la reproducción. La ausencia de ciclo menstrual en niñas después de los 15 años, con o sin desarrollo puberal aparente, se conoce como amenorrea primaria (AP). Cuando se interrumpe la menstruación en una mujer que antes menstruaba, se habla de amenorrea secundaria (AS). La distinción clásica entre AP y AS es, de hecho, algo artificial, ya que sus causas se sobreponen. Simplemente subraya que, en la mayoría de los casos, la AP se debe a causas cromosómicas y genéticas, mientras que la AS suele ser secundaria a enfermedades adquiridas. Sin embargo, las causas genéticas también pueden manifestarse mediante AS y las enfermedades no genéticas mediante AP. Después de la pubertad, la ausencia de menstruación es fisiológica durante el embarazo, la lactancia y la menopausia. Fuera de estos periodos, la existencia de ciclos menstruales regulares es indicativa del buen funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas y del mecanismo ovulatorio, así como de la integridad del órgano diana uterino. Por lo tanto, cualquier interrupción del ciclo menstrual más allá de 2-3 meses, incluso después de interrumpir la anticoncepción oral, es anormal y justifica una investigación etiológica antes de considerar cualquier tratamiento. La amenorrea es un signo de alteración en el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico o de una anomalía anatómica del útero y/o la vagina. La exploración hormonal de primera línea incluye la determinación plasmática o sérica de las gonadotropinas hipofisarias -hormona luteinizante (LH), hormona folículoestimulante (FSH)-, del estradiol, de la prolactina y la medición sistemática de la gonadotropina coriónica humana si hay desarrollo puberal. La existencia de un perfil de déficit gonadótropo (estradiol bajo y LH y FSH bajas o no elevadas) debe conducir siempre a una prueba de prolactina y a una resonancia magnética de la región hipotalamohipofisaria y, si estas pruebas son normales, a una cuantificación del índice de masa corporal, de la actividad física y a una encuesta dietética rigurosa. En caso de FSH elevada asociada a niveles variables de estradiol, se sospecha una insuficiencia ovárica prematura, por lo que se debe realizar un cariotipo en primera línea y buscar una mutación o premutación del gen FMR1 responsable del síndrome del cromosoma X frágil. Al mismo tiempo, se busca una causa autoinmunitaria. Si estas pruebas no revelan ninguna anomalía significativa y no hay antecedentes de lesiones ováricas iatrogénicas, debe realizarse una investigación genética en un entorno especializado, utilizando técnicas de secuenciación de nueva generación. En los casos de amenorrea primaria o secundaria, siempre debe investigarse el síndrome de ovario poliquístico, dada su elevada prevalencia, sobre todo en presencia de signos de hiperandrogenismo o de antecedentes que sugieran una anovulación crónica. En esta investigación, la ecografía ovárica con evaluación precisa del volumen ovárico y el recuento de folículos antrales desempeña un papel importante junto con las pruebas hormonales mencionadas anteriormente y la medición de la testosterona plasmática. En este contexto, la medición de la hormona antimülleriana puede ser útil, pero su valor diagnóstico es imperfecto y sigue siendo objeto de debate a pesar de las recomendaciones del último consenso de 2023. En caso de AP o AS, el tratamiento con estroprogestágenos sin una investigación etiológica previa siempre está injustificado. Una vez identificada la causa, se propone un tratamiento etiológico o, en su defecto, una terapia hormonal sustitutiva. La amenorrea puede ir precedida de irregularidades menstruales (oligo/espaniomenorrea) que tienen un valor semiológico similar. La investigación de la amenorrea conduce necesariamente al descubrimiento de patologías que se detallan en otros artículos de la EMC. Aquí sólo se tratan los principales aspectos del diagnóstico.