Este artículo aborda el diagnóstico positivo y diferencial de la ciática y enumera las causas de la ciática no discal. Comienza recordando la importancia de un examen clínico que combine cinco maniobras de tensión del nervio isquiático para diferenciar una ciática de otra causa de ciatalgia, sin esperarlo todo de la imagen: ciatalgia proyectada desde los discos o los componentes del arco posterior de la columna vertebral, luego desde los tendones sacroilíacos, pélvicos e isquiotibiales. Un segundo preámbulo tiene por objeto destacar la importancia de los mecanismos de congestión venosa y de tracción (con el fenómeno del "doble aplastamiento") en la patogenia de las ciáticas, tanto radiculares como, sobre todo, tronculares/pléxicas (lo que contribuye a que los falsos negativos en las pruebas de imagen sean aún más numerosos en estos últimos casos). En ausencia de evidencia clínica o paraclínica de una hernia discal, deben considerarse en primer lugar otras causas de sufrimiento radicular: gas y quistes epidurales, herniación de la raíz a través de la duramadre, estenosis lumbar y su pérdida de reserva epidural, espondilolistesis, adherencias tisulares epidurales y aracnoiditis, várices epidurales y fístulas arteriovenosas meníngeas, atresia de la vena cava o trombosis de la vena porta, claudicación arterial y aneurismas aórticos, meningorradiculitis, epiduritis, tumores intradurales y extradurales. Si ninguno de estos diagnósticos resulta concluyente, debe considerarse la posibilidad de una ciática cordonal, pléxica o troncular: tumores poco frecuentes, infecciones, vasculitis, secuelas de distensiones y, mucho más frecuentemente, síndromes de compresión nerviosa (debidos a bandas fibrosas no visibles en la resonancia magnética) en el trayecto glúteo. Las etiologías restantes son principalmente la endometriosis y la congestión venosa focal que rodea una raíz o un segmento del plexo lumbosacro (que puede diagnosticarse y tratarse mediante cirugía endoscópica, aún limitada a un número muy reducido de centros en Europa).