La estrategia de prevención del riesgo preoperatorio relacionada con las enfermedades cardiovasculares preexistentes (isquemia miocárdica, enfermedad valvular, trastornos de la conducción, insuficiencia cardíaca) consta de tres etapas sucesivas: la exploración física y después, en función de esta evaluación y de la anamnesis que define la evolución de la enfermedad, conviene continuar con las exploraciones cardíacas específicas. La suma de los riesgos detectados mediante la evaluación clínica y, si es preciso, con exploraciones complementarias cardíacas, permite determinar la necesidad o no de aplicar una estrategia terapéutica específica en cada paciente explorado. En las cardiopatías isquémicas, la aparición de un cuadro de isquemia miocárdica perioperatoria es uno de los principales factores de morbimortalidad postoperatoria. Según las recomendaciones del American College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/AHA) de 1996, revisadas en 2002 y después en 2007, hay tres elementos fundamentales que permiten clasificar a los pacientes: la gravedad del estrés quirúrgico, la capacidad para realizar esfuerzo físico y los factores de riesgo clínico. Esta primera estratificación selecciona a los pacientes en quienes se realizarán a continuación exploraciones cardíacas no invasivas adicionales de forma preoperatoria, como electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, ecocardiografía de estrés y gammagrafía miocárdica. Sin embargo, el beneficio de las exploraciones cardíacas preoperatorias sigue siendo difícil de determinar para los pacientes con un riesgo intermedio (1-2 factores de riesgo) en quienes la estrategia de exploración no invasiva retrasa la programación quirúrgica. Se debe considerar que las pruebas no están indicadas si no van a modificar el tratamiento. En las cardiopatías valvulares, la estratificación del riesgo de complicaciones perioperatorias sigue las mismas reglas que en la isquemia miocárdica y se debe tener en cuenta el estado clínico del paciente, su tolerancia al esfuerzo, sus antecedentes y el riesgo de la propia cirugía, bajo, medio o alto. La herramienta de elección, con independencia del tipo de valvulopatía, es la ecografía cardíaca transtorácica, que también forma parte de la evaluación a largo plazo de las valvulopatías. La exploración preoperatoria de los trastornos de la conducción suele limitarse a un electrocardiograma de superficie. Sin embargo, es indispensable, pues permite, junto con la anamnesis y la exploración física, detectar los escasos trastornos de la conducción que requieren una consulta especializada y pruebas complementarias antes de la cirugía prevista. En la insuficiencia cardíaca, que es una afección frecuente y grave, la evaluación del riesgo de descompensación cardíaca es un paso previo indispensable en el preoperatorio. El estado clínico del paciente y el tipo de intervención quirúrgica siguen siendo los mejores indicadores de complicaciones cardíacas perioperatorias. La determinación plasmática del péptido natriurético cerebral (BNP) en el preoperatorio podría pasar a formar parte de la estratificación del riesgo como marcador de gravedad de la afectación cardíaca.