L’objectif de ce travail est de répertorier les erreurs médicamenteuses liées à l’informatisation du circuit du médicament au sein de notre établissement.

L’étude porte sur une période d’un an (2008–2009) au terme de laquelle le circuit du médicament était informatisé pour 378 lits. Les erreurs médicamenteuses ont été recensées à partir des notifications transmises à l’éditeur du progiciel, des retours d’expérience des professionnels de santé et de l’analyse des interventions pharmaceutiques émises suite à des erreurs de prescription liées à l’informatisation. Elles ont été caractérisées selon le dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse de la Société française de pharmacie clinique.

Trente-cinq catégories d’erreurs médicamenteuses ont été retrouvées. La plupart surviennent au cours de la prescription. Les plus fréquemment rencontrées sont les erreurs de posologies et concentrations, les erreurs de doses, les erreurs d’omission et les erreurs de médicaments.

Trois causes principales ont été retrouvées : le facteur humain, étroitement lié aux paramétrages du progiciel et à la qualité de la formation des utilisateurs ; les problèmes de communication, liés à l’ergonomie ; les questions de conception, liées à l’intuitivité et à la complexité du progiciel. Ces résultats confirment l’existence d’erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation. Ils mettent en évidence la nécessité d’associer formation initiale et continue des professionnels de santé, pertinence et évolutivité du paramétrage et utilisation de progiciels aboutis et certifiés afin de les minimiser.

The aim of the study is to identify medication errors related to computerized physician order entry in our hospital.

At the end of this 1-year study (2008 to 2009), 378 beds were computerized by a business software. Medication errors were identified from notifications sent to the publisher of the software, feedback of health professionals and the analysis of Pharmacists’ interventions formulate following prescription errors due to computerization. They were qualified according to the medication error’s French dictionary of the French Society of Clinical Pharmacy.

Thirty-five categories of medication errors were found. Most of them appear during prescription. Dosage and concentration errors, dose errors, omission errors and drug errors are the most frequent.

Three main causes were found: human factor, closely related to the software settings and the quality of user training; communication problems, related to the ergonomics; conception problems, related to intuitiveness and intricacy of the software. These results confirm the existence of medication errors induced by computerized physician order entry systems. They highlight the need to involve initial and ongoing training of users, relevance and scalability of the setup and use of mature and certified software to minimized them.