Après une phase initiale d'hépatite aiguë, l'hépatite virale C évolue fréquemment vers l'installation d'une hépatite chronique. Dans ce contexte, la stratégie préconisant un traitement précoce de l'hépatite aiguë par monothérapie d'interféron alpha-2 standard ou pégylé semble justifiée. En effet, celui-ci permet une éradication virale dans plus de 90 % des cas, évitant ainsi une évolution vers la chronicité. Le traitement standard de l'hépatite chronique associe l'interféron pégylé et la ribavirine. Tous génotypes confondus, la bithérapie permet d'obtenir un taux de réponse virologique durable dans 54 à 56 % des cas. Parmi les facteurs prédictifs de réponse virologique au traitement identifiés, le génotype du virus de l'hépatite C (VHC) et la charge virale représentent les indicateurs les plus puissants. Ils influencent à la fois la durée du traitement (48 versus 24 semaines pour les patients infectés par le génotype 1 du VHC et génotype 2, respectivement) et son efficacité (reflétée par la diminution de la charge virale en cours de traitement). Sur ces bases, plusieurs études récentes ont évoqué la possibilité d'écourter le traitement de 24 à 12, 14 ou 16 semaines (génotypes 2 et 3), et de 48 à 24 semaines (génotypes 1), en cas de virémie négative à la 4^e semaine, sans affecter les taux de réponse virologique prolongée. À l'inverse, des données récentes ont montré un bénéfice à prolonger le traitement durant 72 semaines pour les « répondeurs lents » ayant une diminution de charge virale supérieure à 2 log à la 4^e semaine, sans négativation à la 24^e semaine. Ces observations doivent être confirmées par des études ultérieures. Malgré les progrès thérapeutiques de ces dernières années, une grande proportion de patients sont rechuteurs ou non répondeurs au traitement. Si le traitement antérieur était suboptimal, une seconde tentative, par bithérapie pégylée, doit être proposée aux patients. En revanche, un traitement d'entretien (interféron pégylé à dose réduite ou ribavirine en monothérapie) peut être administré aux malades présentant une hépatopathie d'évolution cirrhogène non répondeurs à une bithérapie bien conduite. De nombreuses molécules sont actuellement en cours de développement, dont les plus prometteuses sont les antienzymes spécifiques du VHC (antiprotéases, antipolymérases) montrant une activité antivirale puissante. D'autres thérapeutiques immunomodulatrices telles que les nouveaux interférons ou la thymosine alpha-1, ou les alternatifs de la ribavirine sont également à l'étude. Toutes ces molécules sont extrêmement prometteuses, et devraient permettre d'obtenir la guérison d'un plus grand nombre de patients à partir de 2010. Certains groupes particuliers présentent une haute prévalence d'infection à VHC (hémophiles, hémodialysés et insuffisants rénaux, usagers de drogues, malades infectés par le virus de l'immunodéficience humaine [VIH]). Ces patients sont particulièrement difficiles à traiter et nécessitent des mesures spéciales. Malgré les réticences évidentes à envisager un traitement, il a été démontré qu'en adaptant la posologie et en intensifiant la surveillance, une thérapie antivirale pouvait être administrée avec un taux significatif de réponse virale soutenue chez de tels patients.