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Conduite à tenir devant une ascite - 21/04/12

[7-007-B-18]  - Doi : 10.1016/S1155-1976(12)59731-7 
C. Buffet  : Professeur des Universités - praticien hospitalier
Service d'hépato-gastro-entérologie, Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France 

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Resumen

L'ascite se manifeste par un épanchement liquidien de la cavité péritonéale. La ponction d'ascite pratiquée au lit du malade dans des conditions d'aseptie stricte au niveau de la fosse iliaque gauche est utile pour déterminer sa cause. Le dosage des protides dans l'ascite et plus encore la différence ou le gradient entre l'albumine du sérum et celle de l'ascite permettent de distinguer les ascites dues à une cirrhose, qui représentent 80 % des causes d'ascite des deux autres principales causes d'ascite, la carcinose péritonéale et la tuberculose péritonéale. En cas de cirrhose, l'ascite est pauvre en protides et le gradient entre l'albumine du sérum et de l'ascite est ≥ 11 g/l. En cas de carcinose ou de tuberculose péritonéale, l'ascite est riche en protides et le gradient est < 11 g/l. Le comptage des cellules est utile en cas de cirrhose, moins de 250 polynucléaires neutrophiles lorsque l'ascite cirrhotique n'est pas infectée et supérieure à ce taux lorsqu'il existe une infection spontanée du liquide d'ascite, la présence de germes étant inconstante au cours de l'infection spontanée du liquide d'ascite. En cas de suspicion de carcinose péritonéale, la cytologie à la recherche de cellules néoplasiques est réalisée, mais sa sensibilité est faible. Lorsque le nombre des cellules est important et à prédominance de lymphocytes, il faut évoquer le diagnostic de tuberculose péritonéale. La recherche du bacille de Koch est habituellement négative, la culture dont la réponse nécessite un délai de quatre à huit semaines a une sensibilité le plus souvent inférieure à 50 %. Le dosage dans l'ascite de l'adénosine désaminase a une valeur diagnostique élevée en termes de sensibilité et de spécificité, spécialement dans les pays à forte prévalence de la maladie ; sa sensibilité est moindre dans nos pays et en cas de cirrhose associée. Le traitement de l'ascite cirrhotique repose sur un régime modérément désodé et les diurétiques spironolactone seule ou associée au furosémide. Le traitement de la cause de la cirrhose peut permettre dans certains cas d'obtenir la disparition de l'ascite. Le traitement de l'ascite réfractaire repose sur les ponctions de grand volume compensées par des perfusions d'albumine. Le traitement de l'infection spontanée du liquide d'ascite repose sur une antibiothérapie de courte durée. Pour ces complications de l'ascite cirrhotique, peuvent être discutées la réalisation d'une anastomose intrahépatique portocave par voie transjugulaire ou une transplantation hépatique.

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Mots-clés : Ascite, Cirrhose, Infection spontanée du liquide d'ascite, Carcinose péritonéale, Tuberculose péritonéale, Ascite cardiaque


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