Selon les recommandations françaises (AFSSAPS, 2011), il n’est actuellement plus obligatoire de surveiller le taux de plaquettes en cas de prescription d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive en dehors du contexte néoplasique, sous réserve d’une surveillance clinique. Nous rapportons un cas clinique faisant discuter ces recommandations.

Une patiente de 67ans est hospitalisée pour la seconde fois en 10jours pour une crise d’asthme sévère. Un traitement de l’asthme est rapidement débuté associé à une HBPM à dose préventive. Apparaissent alors très rapidement des hématomes diffus et un épistaxis. Le bilan biologique conclut à une CIVD devant un tableau associant thrombopénie (40 000/mm³), fibrinogène abaissé (0,73g/L), D-dimères augmentés (>20 000ng/mL) et test à l’éthanol positif. Les taux d’haptoglobine et de LDH sont normaux. La recherche d’anticorps (Ac) anti-phospholipides est négative. Du fait d’un court traitement par HBPM à dose préventive 10jours avant son hospitalisation, le diagnostic de TIH de type 2 est suspecté et confirmé par la positivité de la recherche d’Ac anti-PF4 (Elisa) et du test d’agrégation plaquettaire, associée à la mise en évidence de thromboses veineuses profondes et d’une embolie pulmonaire. L’enoxaparine est stoppée et remplacée par du danaparoïde sodique intraveineux avec pour objectif une activité anti-Xa entre 0,5 et 0,8UI/mL. Après 5jours de traitement par danaparoïde les plaquettes ont très peu augmenté, passant de 41 000 à 57 000/mm³. Une réaction croisée entre HBPM et danaporoïde sodique est suspectée et un traitement par argatroban IV est alors débuté. Les épistaxis cèdent rapidement et les hématomes régressent progressivement. Le chiffre des plaquettes remonte à 90 000/mm³ après 5jours de traitement et 152 000/mm³ après 12jours. Après la disparition des signes biologiques de CIVD, un traitement par warfarine est alors débuté. Le bilan étiologique de CIVD est négatif. Le diagnostic de TIH compliquée de CIVD, secondaire à un traitement par enoxaparine à dose préventive avec allergie croisée avec le danaparoïde est retenu.

La TIH est une complication rare (2,6 % des patients traités) mais classique des traitements par HNF ; elle est rarissime au cours des traitements par HBPM (0,2 % des patients traités) [1Martel N., y al. Blood 2005 ;  106 : 2710-2715 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. La TIH peut se compliquer de CIVD notamment au cours des TIH de type 2. En effet, Matsuo et al. ont mis en évidence des Ac anti-PF4 chez 14 patients sur 80 pris en charge pour une CIVD : 11 avaient reçu un traitement par héparine et 3 avaient présenté une diminution du chiffre de plaquettes de plus de 50 % entre 5 et 10jours après l’introduction de l’héparine [2Matsuo T., y al. Pathophysiol Haemost Thromb 2007 ;  36 : 305-310 [cross-ref]

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L’observation que nous rapportons est particulièrement intéressante car même si les complications rapportées sont rares, elle délivre plusieurs messages didactiques pour les cliniciens :

– la TIH peut survenir avec les HBPM utilisées à dose préventive ;

– la TIH peut se compliquer de CIVD ;

– il faut penser à une réaction d’allergie croisée devant la non correction du chiffre plaquettaire après arrêt de l’héparine ou du danaparoide ;

– il est nécessaire d’attendre la normalisation des plaquettes (>100 000/mm³) sous danaparoide ou argatroban avant de débuter les AVK, ce qui peut parfois nécessiter une dizaine de jours.