Les malformations artérioveineuses (MAV) pancréatiques sont rare, mais peuvent provoquer des douleurs abdominales inexpliquées parfois difficiles à diagnostiquer en l’absence d’examens appropriés, et se compliquent d’hémorragie digestive potentiellement sévère.

Un patient de 49ans, d’origine chinoise, est hospitalisé pour des douleurs épigastriques évoluant depuis quelques mois, associées à un amaigrissement de 7kilos. Il présente comme seul antécédent une hypertension artérielle non traitée et un tabagisme important. On retrouve une anémie microcytaire arégénérative par carence martiale à 8,7g/dL (VGM 76, ferritinémie 11ug/L) sans hémorragie extériorisée. Le reste de son bilan biologique est normal. Les endoscopies œso-gastro-duodénales réalisées en ville et refaites à son arrivée aux urgences sont normales jusqu’à la portion D2 du duodénum. Le scanner thoraco-abdominopelvien avec injection est normal. Devant la persistance de douleurs importantes, paroxystiques, parfois déclenchées par la prise alimentaire, un scanner abdominal avec temps artériel à la recherche d’une ischémie mésentérique est effectué. L’examen retrouve une volumineuse malformation vasculaire en regard de D2 entre l’artère gastro-duodénale et le système porte, infiltrant la paroi de D2. L’artériographie confirme le diagnostic. Une nouvelle fibroscopie, à distance de son admission, montre une volumineuse ulcération de D2, qui se complique d’une septicémie et pyophlébite de la branche postérieure de la veine porte droite. L’embolisation artérielle n’est pas réalisée par crainte d’ischémie duodénale et une duodénopancréatectomie céphalique par voie laparoscopique est pratiquée. L’examen anatomopathologique confirme la présence de cette malformation artério-veineuse pancréatique sus-ampullaire remaniée, inflammatoire et thrombosée, dont certains vaisseaux sont fistulisés dans la lumière duodénale (mécanisme de l’ulcération et de l’hémorragie digestive). Les suites postopératoires sont marquées par une fistule pancréatique nécessitant une ré-intervention pour péritonite localisée et l’embolisation d’une collatérale de l’artère splénique. À deux mois de sa lourde intervention, le patient récupère très bien.

Les MAV pancréatiques sont rares et peu étudiées dans la littérature : elles représentent moins de 5 % de l’ensemble des cas MAV digestives et sont souvent situées dans la tête pancréatique (62 %). Elles sont acquises ou le plus souvent congénitales (90 %) parfois associé à la maladie de Rendu-Osler-Weber. Elles touchent prioritairement les hommes, vers l’âge de 50ans. Les complications peuvent être des hémorragies digestives parfois massives, des pancréatites aiguës, une hypertension portale ou des complications septiques comme dans notre observation. Classiquement, les symptômes révélateurs sont une hémorragie digestive et/ou une douleur épigastrique. Il existe plusieurs mécanismes pouvant conduire à l’hémorragie : érosions ou ruptures vasculaires, ulcération duodénale par infarcissement des vaisseaux infiltrant la paroi digestive, hypertension portale secondaire avec varices œsophagiennes… En termes de diagnostic, le gold standard reste l’artériographie. Les examens type IRM ou angioscanner semblent avoir une bonne sensibilité mais n’ont jamais fait l’objet d’une étude. Il n’existe pas de consensus sur la prise en charge thérapeutique. Les MAV symptomatiques sont majoritairement traitées chirurgicalement.

Les MAV digestives pancréatiques sont des étiologies rares de douleurs abdominales et d’hémorragies digestives. Un scanner abdominal avec injection d’iode mais sans temps artériel ne les détecte pas toujours. Cette observation montre l’importance d’évoquer une étiologie vasculaire et d’effectuer des examens ciblés quand les explorations de première intention sont négatives.