Chapitre 3Le GPAO dans le monde

A. Bron, A. Francoz

Points clés

  • Les glaucomes sont la deuxième cause mondiale de cécité derrière la cataracte.

  • Ils constituent la première cause de cécité irréversible et représentent environ 15 % de toutes les cécités [71, 83].

  • En 2020, il y aura environ 80 millions de patients glaucomateux, et près de 75 % seront des glaucomes à angle ouvert [63].

  • La cécité bilatérale liée au glaucome en 2020 affectera 5,9 millions de patients avec un angle ouvert et 5,3 millions avec une fermeture de l’angle.

En 1983, la grande épidémiologiste Cristina Leske débutait son célèbre article sur l’épidémiologie du glaucome à angle ouvert (GPAO) de la façon suivante [54] : « Parmi tous les types de glaucome, le GPAO est de loin le plus fréquent et le moins bien compris. Malgré une recherche extensive, sa pathogénie demeure mal connue et nous savons peu de chose sur l’histoire naturelle du glaucome, même sa définition est matière à débats. Par conséquent, il n’existe pas de consensus sur son diagnostic, les indications pour initier un traitement ou la perspective d’un dépistage efficace. La connaissance de l’épidémiologie du GPAO est une étape essentielle pour tenter de résoudre ces problèmes. »

Trente ans après, certaines questions ont reçu des réponses parfois partielles mais force est de constater que ce constat a peu vieilli.

L’épidémiologie en général est très utile pour de nombreux professionnels gravitant autour de la santé (fig. 3-1). Elle permet d’évaluer la fréquence d’une maladie dans une population et d’identifier des groupes à risque et des facteurs de risque. Un facteur de risque établi expose un individu à présenter plus volontiers un état ou une pathologie. Cependant, une association n’est pas forcément synonyme de causalité ; cela est particulièrement vrai pour la pression intra-oculaire (PIO). Celle-ci expose à un risque accru de glaucome mais n’est pas la cause du glaucome. Il faut être prudent avant d’affirmer que tel facteur est un facteur de risque. En effet, la plupart des variables sont associées entre elles, et il faut tenir compte de leurs interactions réciproques. L’analyse multivariée permet théoriquement d’éviter ces pièges liés à une conclusion hâtive en isolant une seule variable, mais elle connaît aussi des limites. Par exemple, il est enseigné depuis longtemps que l’exfoliation capsulaire est un facteur de risque de développer un glaucome à angle ouvert. Cependant si l’on tient compte de l’âge, l’exfoliation capsulaire n’est plus liée au glaucome proprement dit, mais à l’âge lui-même [95].

Les renseignements fournis intéressent à différents degrés aussi bien les assureurs que les organismes sociaux qui remboursent les dépenses liées à cette maladie, les établissements de soin ou les décideurs au plus haut niveau d’un pays. Pour les professionnels de santé proprement dits, le regard est plus scientifique. D’une part, le clinicien et le chercheur se concentrent sur la prévalence (les cas présents à un instant donné) et l’incidence (les nouveaux cas sur une période donnée). D’autre part, l’analyse des facteurs de risque permet de concentrer les moyens sur ces sujets à risque et éventuellement d’élaborer une prévention ou un dépistage ciblé. De plus, la publication de ces données autorise des comparaisons entre différents groupes géographiques, sociaux, ethniques, etc.

Cependant, l’épidémiologie se heurte à des problèmes méthodologiques et à un certain nombre de limitations. L’échantillon étudié doit être le plus représentatif possible de la population considérée. Ce sont donc les études dites de population qui seront les plus robustes à condition que le taux de participation soit élevé [61]. Par ailleurs, une association entre un paramètre et la fréquence d’une maladie, par exemple, doit être considérée avec prudence, car une association n’est pas forcément une cause [43].

L’épidémiologie appliquée au GPAO se heurte à un problème de taille, celui de la définition. Celle-ci a varié au cours des dernières décennies car, au début du xxe siècle, la PIO était uniquement considérée alors que, plus tard, les anomalies du champ visuel et de la papille optique constituaient les critères pour définir le glaucome. Cela explique que des prévalences de glaucome aussi élevées que 15,7 % aient pu être publiées [30] ! Cependant, même avec les définitions modernes du glaucome, les auteurs de la Rotterdam Study ont repris les différentes études avec plusieurs définitions du glaucome ; ainsi, sa prévalence variait de 1 à 12 [92] ! Les études modernes suivent maintenant les recommandations d’un groupe d’experts publiées en 2002 [26].

Définition du glaucome pour les études de prévalence selon l’ISGEO (International Society for Geographical and Epidemiological Ophthalmology) [26]

  • Catégorie 1 (atteinte de la structure et de la fonction) : anomalies structurales avec cup/disc ratio (CDR) ou asymétrie du CDR ≥ 97,5e percentile de la population normale, ou un anneau neurorétinien ≤ 0,1 CDR entre 11 heures et 1 heure ou 5 heures et 7 heures, associées à des anomalies fonctionnelles du champ visuel consistantes avec un glaucome.

  • Catégorie 2 (atteinte sévère de la structure sans preuve fonctionnelle) : si un champ visuel est non fiable ou non réalisé, anomalies structurelles avec CDR ou asymétrie du CDR ≥ 99,5e percentile de la population normale. Pour les catégories 1 et 2, les atteintes oculaires entraînant un déficit du champ visuel ou une modification de l’excavation autres que le glaucome doivent être éliminées.

  • Catégorie 3 (papille non vue, champ visuel impossible) : acuité visuelle basse (inférieure à 2/10) et PIO ≥ 99,5e percentile, ou évidence de chirurgie de glaucome, ou documentation antérieure sur dossier médical.

Dans cette revue, nous présenterons, sans prétendre à l’exhaustivité, les principales données concernant la prévalence et l’incidence du GPAO, puis nous détaillerons – parmi les nombreux facteurs de risque – l’âge, le sexe et le niveau socio-économique. Les autres facteurs de risque sont abordés dans le chapitre 8.

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Fig. 3-1 GPAO : estimation de la prévalence globale au-delà de 40 ans. (D’après C. Leske, 2007 [53].)

 Prévalence du GPAO

Elle varie selon les études de 0,71 à 7 %. À part les problèmes de définition soulignés plus haut, le principal facteur de variation est l’origine ethnique ; c’est pour cette raison que nous débuterons cette revue en tenant compte de la géographie et de l’ethnie. Cependant, pour une même origine ethnique, il peut exister des différences notables dans les chiffres de prévalence du GPAO. Cela est probablement supporté par des différences génétiques mais aussi environnementales. C’est ainsi qu’il existe une nuance entre race et ethnie [91]. L’ethnie correspond plutôt à l’origine de l’individu, selon ce qu’il est convenu d’appeler – avec hélas toutes les consonances racistes – la couleur de la peau. En revanche, la race correspond plus volontiers à un groupe ethnique subissant les influences d’un environnement différent de son origine ; par exemple, les Latinos sont des personnes d’origine espagnole mais vivant en Amérique. De même, les caractéristiques épidémiologiques des Noirs vivant en Amérique sont différentes de ceux vivant en Afrique, bien que leur origine géographique et historique soit la même.

De façon très globale, en s’appuyant sur les données d’une méta-analyse publiée en 2006, la prévalence du GPAO a été estimée à 2,1 % (IC95 % : 1,6-2,7) pour la population caucasienne, 4,2 % (IC95 % : 3,1-5,8) pour la population noire et 1,4 % (IC95 : 1-2) pour la population asiatique [73].

  • La prévalence du GPAO est la plus élevée dans la population noire.

  • Elle est la plus basse pour certaines populations d’Asie comme la Mongolie.

  • Elle est intermédiaire chez les Caucasiens et les Hispaniques.

Chez les Caucasiens, la Rotterdam Study (Hollande) a retrouvé une prévalence du GPAO chez des sujets de plus de 55 ans égale à 1,10 % [22], résultat proche des 1,29 % de la Baltimore Eye Survey (États-Unis) sur une population de plus de 40 ans [84]. Cependant, dans les mêmes années, deux grandes études, la Baever Dam Eye Study aux États-Unis [42] et la Blue Mountain Eye Study en Australie [58], ont mis en évidence des chiffres plus élevés avec des prévalences du GPAO respectivement égales à 2,10 et 2,97 %. Enfin, deux études récentes, réalisées en 2011 en Australie et en Allemagne, ont retrouvé des chiffres relativement proches pour la prévalence du GPAO dans une population de plus de 40 ans (respectivement 0,52 et 1,50 %) [31, 44].

Chez les Noirs, la prévalence du GPAO est plus élevée : 3,90 % dans l’African Caribbean Eye Survey réalisée en Angleterre [93], 4,74 % dans la Baltimore Eye Survey [84], et jusqu’à 7 % dans la Barbados Eye Study (Caraïbes) [49].

Pour la population hispanique, nous pouvons citer deux grandes études qui sont la Los Angeles Latino Eye Study et la Proyecto VER, toutes deux réalisées aux États-Unis, incluant des sujets de plus de 40 ans et qui ont respectivement identifié la prévalence du GPAO à 4,74 et 1,97 % [65, 86].

Enfin, pour les Asiatiques, la prévalence du GPAO varie largement en fonction de la région concernée. Par exemple, elle est estimée à 3,90 % au maximum dans la Tajimi Study (Japon) [36], 2,50 % à Singapore dans la Singapore Malay Eye Study [76], 0,71 % dans la Bin Glaucoma Survey (Chine) [80] et 0,50 % au minimum en Mongolie [25] ou en Alaska [2].

Le GPAO, une maladie insidieuse souvent méconnue

  • Le taux de GPAO non diagnostiqués dans la population caucasienne est d’environ 50 % pour l’ensemble des études [18, 22, 28, 58, 84, 85, 90].

  • Un taux encore plus élevé a été retrouvé dans l’Egna-Neumarkt Study en Italie et dans la KORA Eye Study réalisée en Allemagne, respectivement 78 et 88 % [9, 31].

  • Pour l’ethnie noire, trois études ont mis en évidence des taux de GPAO non diagnostiqués situés entre 51 et 58 % [49, 84, 93].

  • Pour l’ethnie hispanique, les taux de GPAO non diagnostiqués oscillent entre 51 et 62 % [65, 86].

  • Les taux sont beaucoup plus élevés dans l’ethnie asiatique avec des pourcentages proches de 90 % [20, 36, 41, 55, 67, 76, 80, 82, 96].

  • À l’opposé, dans une population générale scandinave, le taux de glaucomes non diagnostiqués représente 1,23 % de la population dépistée [32].

 Incidence du GPAO

L’incidence d’une maladie peut se calculer à partir de modèles mathématiques extrapolés à partir de la prévalence. Ainsi, Quigley et Vitale [64] ont proposé une incidence du glaucome à angle ouvert chez les Caucasiens de 59 nouveaux cas pour 100 000 à l’âge de 55 ans et de 201 nouveaux cas à 75 ans. Pour les Noirs, cette incidence passait à 263 pour 100 000 à l’âge de 55 ans et à 541 pour 100 000 à 75 ans.

Toutefois, l’incidence peut également être appréciée lors d’études de population effectuées sur le même échantillon à des époques différentes. La Collaborative Glaucoma Study a rapporté que chez les sujets de plus de 60 ans, l’incidence du glaucome à angle ouvert était sept fois plus élevée que chez les sujets de moins de 40 ans [3]. La Dalby Study a été réalisée en Suède en 1989 sur une période de 10 ans, incluant des sujets âgés de 55 à 69 ans. Elle a évalué l’incidence du GPAO à 0,24 % par an, soit 2 400 pour un million d’habitants [7]. Deux études réalisées en Suède sur une période de 21 et 20 ans, respectivement, ont mesuré une incidence égale à 0,49 et 0,29 % par an [5, 24]. L’étude Omlsted dans le Minnesota aux États-Unis, rétrospective, a retrouvé une incidence de GPAO de 145 nouveaux cas par million d’habitants sur la période 1965-1980 [75]. Cette incidence variait de 160 à 943 cas par million d’habitants entre 40 et 80 ans. L’incidence pendant les deux dernières années de cette étude avait doublé, passant de 123 à 277 cas par million d’habitants ; les auteurs attribuaient cette augmentation à l’introduction du timolol sur le marché, véritable révolution thérapeutique à l’époque, qui stimulait ainsi l’intérêt des ophtalmologistes pour le glaucome. La Rotterdam Study et la Melbourne Visual Impairment Project ont étudié l’incidence du GPAO dans une population caucasienne dans les années 1990. Les chiffres de l’incidence du GPAO pour cinq ans sont très proches pour ces deux études avec respectivement 0,6 et 0,5 %, soit 0,12 et 0,10 % par an [21, 60]. La Ponza Eye Study réalisée en Italie par Cedrone et al. sur une période de 12 ans a mis en évidence une incidence du GPAO de 3,8 %, correspondant à une incidence de 0,32 % par an [15].

Pour les Noirs, un suivi de neuf ans a été proposé par la Barbados Eye Study, incluant 3 222 sujets, et a chiffré l’incidence du GPAO à 4,4 %, soit 0,49 % par an [52].

Pour les Latinos, l’incidence retrouvée dans la Los Angeles Latino Eye Study était égale à 2,3 % pour un suivi de 4 ans, ce qui correspond à une incidence de 0,5 % par an [38].

 Influence de l’âge

L’âge est considéré comme un facteur de risque de glaucome [13, 20, 21, 28, 36, 38, 41, 42, 51, 55, 58, 60, 74, 76, 78, 82, 85, 93, 96]. Les études commencent le plus souvent à l’âge de 40 ans et les sujets atteints de GPAO ont typiquement plus de 60 ans [50, 60]. Dans un travail publié en 2004, Friedman et al. [29] ont montré l’augmentation de la prévalence du GPAO chez des sujets caucasiens avec l’âge : 0,6 % entre 40 et 49 ans, 1,5 % entre 50 et 59 ans, 2,7 % entre 60 et 69 ans, 5,1 % entre 70 et 79 ans, et 7,3 % pour les sujets de plus de 80 ans [29]. Cette augmentation de la prévalence du GPAO est en fait exponentielle avec l’âge. Ainsi la Salisbury Study s’est consacrée à des sujets de plus de 73 ans aux États-Unis : pour les sujets caucasiens de 73 à 74 ans la prévalence du GPAO était de 3,4 %, mais pour ceux âgés de 75 ans et plus, ce chiffre montait à 9,4 % [28]. La tendance était la même pour les Noirs dans cette même étude : 5,7 % pour les sujets âgés de 73 et 74 ans, et 23,2 % pour ceux âgés de 75 ans et plus, sans augmenter encore pour les tranches d’âge supérieures. Dans la Baltimore Eye Survey, la prévalence du GPAO chez les sujets de race noire était quatre à cinq fois plus élevée que chez les sujets de race caucasienne pour le même âge [84]. La prévalence du GPAO pour les Latinos était sensiblement égale à la prévalence chez les Caucasiens pour la même tranche d’âge, sauf chez les sujets de plus de 80 ans où elle était égale 12,6 %, se rapprochant ainsi de la prévalence retrouvée dans l’ethnie noire pour cet âge [65]. Enfin, dans certaines populations asiatiques comme l’Inde du Sud ou la Chine, la prévalence du GPAO augmente comme celle de la population caucasienne pour le même âge [67, 76].

Rudnicka et al. [73] ont montré que la prévalence du GPAO augmentait avec l’âge dans l’ensemble des populations étudiées, avec une augmentation plus marquée chez les Caucasiens. En effet, cette méta-analyse récente montre que la prévalence du GPAO est multipliée par deux tous les 10 ans dans la race caucasienne (OR : 2,05 ; IC95 % : 1,91-2,18), alors que l’OR est égal à 1,61 (IC95 % : 1,53-1,70) pour la population noire et 1,57 (IC95 % : 1,46-1,68) pour la population asiatique.

L’augmentation du GPAO avec l’âge peut s’expliquer en partie par l’augmentation de la pression artérielle mais pas uniquement, car la Collaborative Glaucoma Study a suggéré qu’il existait d’autres facteurs pouvant expliquer les atteintes du nerf optique [6, 12]. Le vieillissement modifie les tissus biologiques sur les plans structurel et fonctionnel. De plus, l’augmentation de la PIO avec l’âge [4, 33, 48] ne peut pas être la seule explication puisque malgré l’absence d’augmentation de la PIO chez les Japonais, une augmentation de la prévalence du GPAO est notée dans cette population [77].

Étant donné l’augmentation de l’espérance de vie, et dans la mesure où l’âge est un des principaux facteurs de risque, la prévalence du GPAO est en progression et devient une préoccupation majeure de santé publique pour les années à venir dans le monde. Friedman et al. [29] ont évalué à 3,36 millions le nombre de patients atteints de GPAO en 2020 aux États-Unis.

 Influence du sexe

Les données sont variables dans la littérature. La majorité des études n’a pas montré de différence significative dans la prévalence du GPAO entre les deux sexes [13, 18, 20, 42, 55, 60, 65, 82, 84, 85, 93]. Certaines publications ont rapporté une prévalence plus élevée pour le sexe masculin [9, 23, 40, 51, 67, 92] et un nombre restreint de publications a retrouvé une augmentation de la prévalence du GPAO pour le sexe féminin [46]. La méta-analyse publiée par Rudnicka et al. [73] montre qu’après ajustement sur l’âge, la race, l’année de publication et les méthodes utilisées dans les études, la prévalence du GPAO est plus élevée pour le sexe masculin (OR : 1,37 ; IC95 % : 1,22-1,53). Plusieurs explications ont été proposées : l’existence de facteurs hormonaux protecteurs chez la femme [35], l’implication de facteurs environnementaux différents entre les deux sexes et le rôle des facteurs de risque cardiovasculaires.

 Influence du niveau socio-économique et culturel

La majorité des travaux étudiant la relation entre le niveau d’études et la prévalence du GPAO n’a pas retrouvé d’association significative [23, 45, 49, 55, 65, 68, 80, 90]. Un travail, étudiant les caractéristiques socio-économiques de patients atteints de GPAO avancé, a montré que ces sujets glaucomateux appartenaient aux classes sociales les plus basses [27]. Packer et al. [62] ont également noté une prévalence augmentée chez des sujets de la classe ouvrière par rapport à des employés de bureau, ce qu’il explique par des différences ethniques entre les deux groupes. De plus, une étude réalisée par Bjornsson [8] a retrouvé que la prévalence du GPAO est augmentée dans certains métiers comme les agriculteurs, les pêcheurs et les ouvriers, ce qu’il a expliqué par les conditions climatiques et le travail en extérieur. Cependant, une autre étude relativise ce résultat puisqu’elle a montré que les sujets travaillant à l’intérieur ont deux fois et demie plus de risques de développer un glaucome [59].

 Conclusion

L’épidémiologie des maladies oculaires a beaucoup bénéficié de l’apport des travaux d’Alfred Sommer et Cristina Leske aux États-Unis, et de Cécile Delcourt en France. L’épidémiologie du GPAO apporte des réponses et des questions qui relèvent directement de la pratique quotidienne de tous les ophtalmologistes praticiens : quelle définition adopter, c’est-à-dire en pratique quel est ou quels sont les examens les plus pertinents pour qualifier un glaucome, comment réaliser un meilleur dépistage, comment mieux identifier et donc surveiller de plus près les sujets à risque [19] ?

Les tableaux 3-1 à 3-5 donnent les résultats issus des nombreuses études réalisées sur le glaucome dans les différents continents.

Retenir

  • La caractérisation des glaucomes dans les études épidémiologiques n’est pas uniforme.

  • Le GPAO demeure la présentation la plus fréquente des glaucomes dans la plupart des pays.

  • La prévalence des différents types de glaucome est variable suivant les ethnies.

  • Les Asiatiques représentent environ la moitié des patients glaucomateux.

  • La prévalence du GPAO est la plus élevée dans la population noire.

  • Elle est la plus basse pour certaines populations d’Asie comme la Mongolie.

  • Elle est intermédiaire chez les Caucasiens et les Hispaniques.

  • Des efforts sensibles sont à développer pour dépister le GPAO, particulièrement dans les populations à risque.

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Tableau 3-1 –  Afrique.

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Tableau 3-2 –  Amérique.

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Tableau 3-3 –  Asie.

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Tableau 3-4 –  Europe.

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Tableau 3-5 –  Océanie.

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