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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 31, N° SUP 6  - octobre 2002
pp. 18-20
Doi : JGYN-10-2002-31-S6-0368-2315-101019-ART3
Le suivi échographique
 

F. Biquard, A. Fournié
[1]  Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU, 4, rue Larrey, 49033 Angers Cedex 01.

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Les spécificités de la surveillance échographique d'une grossesse chez une femme présentant un diabète gestationnel sont la recherche de l'hypertrophie septale asymétrique et le diagnostic de macrosomie foetale. L'épaisseur septale est normalement inférieure à 6 mm à terme. La mesure de la circonférence abdominale et l'estimation de poids foetal sont les principales mesures à réaliser. Toutes les formules de poids foetal estimé seraient équivalentes en termes de sensibilité (45 %), valeur prédictive positive (81 %) d'un poids foetal à 4 kg. Pour la circonférence abdominale, une mesure supérieure à 35 cm aurait une valeur prédictive négative de 99 % et une mesure supérieure à 37 cm aurait une valeur prédictive positive à 91 %. Les mesures du tissu sous-cutané mettent en évidence l'augmentation de la masse graisseuse de ces foetus. On peut mesurer le diamètre joue à joue, l'épaule, l'extrémité supérieure du bras ou envisager la mesure de volumes de la cuisse ou du bras en échographie tridimensionnelle.

Abstract
Ultrasound monitoring.

Ultrasound investigation is peculiar when pregnancy is complicated by gestational diabetes. One have to study interventricular septal thickness and to predict macrosomia. Before delivery septal thickness should be under 6 mm. Estimated fetal weight (EFW) and abdominal circumference (AC) are accurate to detect macrosomia. Quite all formulas of EFW are not significantly different. An EFW of 4,000 gm have a sensitivity of 45 % and positive predictive value of 81 % to predict macrosomia. AC >= 35 cm have a negative predictive value of 99 % and AC >= 37 cm have a positive predictive value of 91 % to predict an EFW of 4,000 gm. Soft-tissue measurements are used to evaluate the increase of fetal fat body mass. Cheek to cheek diameter, upper arm subcutaneous tissue, shoulder subcutaneous tissue can be used. Three-dimentional ultrasonography may offer volume assess of the thigh or upper arm.


Mots clés : Diabète gestationnel , Macrosomie foetale , Hypertrophie septale asymétrique , Poids foetal estimé , Circonférence abdominale

Keywords: Gestational diabetes , Fetal macrosomia , Interventricular septal hypertrophy , Estimated fetal weight , Abdominal circumference


L'objectif de ce travail est de répertorier dans la surveillance échographique d'une grossesse les particularités de l'examen liées au diagnostic à partir de 24 semaines d'aménorrhée (SA) d'un diabète gestationnel.

ÉCHOGRAPHIE AU PREMIER TRIMESTRE
Datation de la grossesse

La mesure de la longueur crânio-caudale avant 12 SA est la méthode la plus précise. L'incertitude est de 4 à 7 jours.

Le retard de croissance précoce, qui pourrait annoncer une malformation congénitale, est une idée controversée [1]. Par ailleurs, il est nécessaire d'avoir déterminé avec exactitude la conception au préalable par mesure de la température basale corporelle ou parce que l'on a eu recours à un monitorage et une induction de l'ovulation.

ÉCHOGRAPHIE MORPHOLOGIQUE À 22 SA

L'augmentation du taux de malformations congénitales parmi les grossesses des femmes diabétiques est corrélée à l'augmentation du taux de HbA1C et à l'hyperglycémie maternelle au moment de l'organogenèse foetale. Par définition, et de par son mécanisme physiopathologique, le diabète gestationnel se révèle plus tardivement pendant la grossesse vers 24 SA ; la proportion d'anomalies congénitales ne semble pas modifiée par rapport aux femmes non diabétiques [1].

Cette échographie peut toutefois mettre en évidence une malformation foetale qui fera rechercher un diabète de type 2 méconnu. Ces principales malformations sont l'anencéphalie, les anomalies de fermeture du tube neural et la microcéphalie pour le système nerveux central, les communications inter-ventriculaires et les malformations conotroncales pour le coeur, l'atrésie de l'intestin grêle et l'imperforation anale pour le tube digestif, l'agénésie rénale bilatérale et la duplicité pyélo-urétérale pour le système urinaire, le syndrome de régression caudale.

L'excès de liquide amniotique isolé sans atteindre l'hydramnios est fréquent. La recherche de diabète gestationnel fait partie du bilan étiologique.

ÉCHOGRAPHIE DU TROISIÈME TRIMESTRE À 32 SA

Les éléments habituels de surveillance de la grossesse sont recherchés : croissance foetale et anomalie morphologique méconnue, de révélation ou d'évolution tardive.

Au niveau cardiaque, le foetus peut présenter une hypertrophie septale asymétrique. La fréquence est d'environ 10 % en cas de diabète gestationnel [2]. L'hypothèse physiopathologique est l'action directe sur le myocarde de l'hyperinsulinisme foetal secondaire à l'hyperglycémie maternelle au troisième trimestre [2].

Les valeurs normales de l'épaisseur septale sont de 1 mm à 20 SA, de 3,5 mm à moins de 6 mm à terme [1], [2]. La mesure se fait en mode TM sous l'insertion des valves auriculo-ventriculaires et en diastole. La ligne de mesure TM est perpendiculaire au septum inter-ventriculaire. Si l'hypertrophie septale est confirmée, une étude des flux en Doppler couleur et Doppler pulsé est nécessaire pour rechercher une sténose vasculaire fonctionnelle ou une obstruction dynamique intra-ventriculaire. Les patientes ayant un équilibre glycémique correct ont des formes bénignes à modérées d'hypertrophie septale sans retentissement sur la fonction cardiaque [3].

La mesure de l'index de résistance ombilical complète l'examen à titre systématique. La mesure des index de résistance et de pulsatilité des autres sites artériels ou veineux est réalisée en cas de Doppler ombilical pathologique ou de trouble de la fonction cardiaque.

DÉPISTAGE DE LA MACROSOMIE FOETALE DE 36 SA À TERME

La macrosomie expose le foetus à des complications périnatales graves, comme la dystocie des épaules, les lésions d'étirement du plexus brachial et la fracture de la clavicule. Ces risques sont multipliés par 2 à 3 [4], en cas de diabète maternel du fait de la répartition tronculaire du tissu adipeux. Plusieurs méthodes sont possibles pour évaluer le poids foetal : la palpation manuelle ou l'estimation échographique. D'autres mesures échographiques cherchent à évaluer le tissu adipeux foetal.

Périmètre abdominal (CA)

La mesure de la circonférence abdominale au-delà du 90 e percentile est un élément de dépistage de la macrosomie foetale. Elle rend compte de l'adiposité abdominale et de la taille du foie qui sont les principaux facteurs d'augmentation de la masse grasse des foetus de mère diabétique [5]. Cette mesure est facile et pratique à faire, y compris en début de travail. Une mesure de périmètre abdominal supérieure ou égale à 35 cm aurait une sensibilité à 98,5 %, une spécificité à 64,5 % et surtout une valeur prédictive négative à 99 % [6]. Une valeur supérieure à 37 cm aurait une sensibilité à 77 %, une spécificité à 75 % et une valeur prédictive positive à 91 % d'obtenir un poids de naissance supérieur à 4 000 g [7].

Estimation du poids foetal

Il existe de nombreuses formules de calcul de poids foetal estimé. La mesure de la circonférence abdominale est utilisée dans la majorité d'entre elles [4]. L'algorithme de calcul intègre, en outre, les principales mesures échographiques que sont le diamètre bipariétal et la longueur du fémur. La possibilité de calcul du poids foetal est actuellement offerte par la majorité des appareils d'échographie obstétricale. L'ensemble de ces formules n'est pas différent en termes de sensibilité, valeur prédictive positive, et erreur absolue pour prédire la macrosomie [4]. Dans le meilleur des cas, pour Combs et al. , la sensibilité est de 45 % et la valeur prédictive positive de 81 % pour un poids foetal à 4 000 g. L'erreur de poids peut atteindre 20 %, soit un foetus de 3 600 g à 5 400 g pour un poids foetal estimé de 4 500 g [1], [4].

La performance imparfaite de ces mesures a conduit à rechercher d'autres marqueurs de la macrosomie foetale.

Mesure des tissus mous
Mesure du diamètre joue à joue

La mesure du diamètre joue à joue (CCD), sur une coupe coronale de la face foetale passant par la lèvre supérieure et les narines, peut être corrélée au poids de naissance ou être intégrée dans une formule d'estimation de poids foetal [8]. Abramowicz et al. obtiennent une erreur moyenne absolue de 4,14 % et la mesure échographique serait réalisable dans 70 % des cas et reproductible. La formule de calcul est :

Poids foetal estimé = 1 065 + 84,5 BIP (cm) + 41,29 PA (cm) + 111,0 CCD (cm).

Mesure du tissu sous-cutané huméral

La mesure s'effectue sur une coupe axiale sous la tête humérale de la surface de la peau à la table externe de l'os. Cette mesure a été testée isolée ou intégrée à une formule de calcul de poids foetal [9], [10]. Cette mesure > 13 mm à terme permettrait de sélectionner les foetus à croissance asymétrique [11].

Mesure du tissu sous-cutané de l'épaule

La mesure s'effectue sur une coupe axiale de l'épaule. Il s'agit de la largeur entre la peau (caliper externe) et la tête de l'humérus en forme de croissant (caliper externe). Une largeur de l'épaule > 12 mm aurait une sensibilité de 83 %, une spécificité de 90 % pour détecter une macrosomie foetale [12]. Si l'on associe la mesure de la circonférence abdominale > 90 e percentile, la sensibilité passe à 96 % pour une spécificité de 89 % [12].

Utilisation d'une reconstruction échographique en 3D

Elle permet d'envisager la mesure des surfaces de la cuisse, du bras, ainsi que des volumes correspondants. Les estimations de poids foetal seraient supérieures à celles obtenues en échographie bidimensionnelle. Mais il reste à évaluer sa faisabilité dans la pratique obstétricale quotidienne [13].

CONCLUSION

Le diagnostic de diabète gestationnel est réalisé à la fin du deuxième trimestre ou au début du troisième. La surveillance échographique de ce début de grossesse est comparable à celle de toute autre. Les spécificités concernent le troisième trimestre et la période précédant l'accouchement. Il s'agit de diagnostiquer l'atteinte du myocarde foetal par mesure du septum inter-ventriculaire et de dépister une éventuelle macrosomie foetale pour définir les modalités de l'accouchement. Cependant, les données échographiques que sont l'estimation de poids foetal et la mesure de la circonférence abdominale manquent de fiabilité chez les femmes diabétiques ; les mesures du tissu sous-cutané ne sont pas toujours techniquement réalisables et reproductibles. Elles apportent une information supplémentaire aux autres données biométriques.

Références

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