L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è una tecnica di assistenza respiratoria e circolatoria il cui utilizzo in terapia intensiva è in costante aumento. Questo dispositivo ha lo scopo di assistere le funzioni circolatorie e/o respiratorie scompensate. Il vantaggio di implementare tale assistenza, tuttavia, non è ovvio e dipende fortemente dalla selezione equa e ragionevole del paziente da assistere. L'indicazione medica è quindi una condizione necessaria ma non sufficiente per garantire il successo di questo trattamento. La sua attuazione, infatti, deve essere considerata solo in un piano di assistenzaglobale, tenendo conto delle comorbilità del paziente, del potenziale di recupero e della prognosi della patologia scompensata, del suo impatto sulla funzione di altri organi e, in alcuni casi, del potenziale beneficio che il paziente può trarre da un trapianto cardiaco o polmonare o da un'assistenza a lungo termine. Determinante è anche la scelta delle modalità tecniche. Infatti, la comprensione fisiopatologica della patologia scompensata consente di scegliere le vie di incannulamento e la tipologia di ECMO (venovenosa, venoarteriosa), per ottimizzare la gestione della circolazione extracorporea e anticipare le complicanze. Questa revisione mira a discutere le nuove indicazioni dell'ECMO in terapia intensiva, nonché a fornire una base di riflessione sulle strategie di selezione dei pazienti e sulle vie di incannulamento, al fine di ottimizzare l'implementazione dell'ECMO e la sua gestione.