Les anti-TNFα ont transformé la prise en charge des spondyloarthrites axiales (SpA) et des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Toutefois, leur utilisation augmente le risque d’infections opportunistes, notamment fongiques. L’aspergillome pulmonaire est une forme chronique d’aspergillose, survenant le plus souvent sur des lésions cavitaires préexistantes. Sa présentation pseudotumorale peut mimer une pathologie maligne ou une tuberculose active, rendant le diagnostic difficile.

Nous rapportons le cas d’un patient de 60 ans, suivi pour SpA axiale radiographique et maladie de Crohn depuis 2012, traité depuis 2013 par infliximab avec bonne réponse clinique. Il consulte pour une toux sèche persistante depuis un mois, associée à une altération de l’état général, une anorexie et une perte de poids de 5 kg, sans fièvre ni signes digestifs.

L’examen clinique est peu contributif. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire persistant (CRP à 64 mg/L, VS à 76 mm). Le scanner thoracique révèle des séquelles apicales post-tuberculeuses, une masse pseudotumorale cavitaire apicale gauche de 3 cm, des nodules pulmonaires bilatéraux et un comblement pleural médiastinal.

Les examens microbiologiques (bactériologies, parasitologies, mycobactéries) sont négatifs. L’antigénémie fongique est positive à deux reprises. L’examen direct du lavage broncho-alvéolaire (LBA) met en évidence des filaments mycéliens compatibles avec une infection à Aspergillus. Les biopsies bronchiques montrent un remaniement inflammatoire chronique non spécifique. Le diagnostic d’aspergillome pulmonaire est retenu sur un terrain immunodéprimé, favorisé par les séquelles pulmonaires et la biothérapie anti-TNFα. Un traitement par voriconazole est instauré à la dose de 400 mg*2 par jour, associé à l’arret temporaire de l’infliximab. L’évolution est favorable sur le plan clinique, biologique et radiologique.

L’aspergillose pulmonaire chronique ou invasive sous anti-TNFα reste une complication rare, principalement décrite sous forme de cas isolés. Chez les patients atteints de maladie de Crohn, plusieurs cas d’aspergillose invasive ont été rapportés sous infliximab, parfois avec issue fatale, en particulier en cas de traitement immunosuppresseur associé ou d’atteinte pulmonaire préexistante [1 The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis.

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2 Invasive pulmonary aspergillosis and tuberculosis in a patient with Crohn's disease on infliximab.

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Dans notre observation, le patient ne recevait pas d’autre immunosuppresseur concomitant, mais présentait des séquelles pulmonaires anciennes (probablement tuberculeuses), connues pour favoriser la colonisation aspergillaire et le développement d’un aspergillome [3 Disseminated Aspergillosis Following Infliximab Therapy in an Immunosuppressed Patient With Crohn's Disease.

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Chez les patients sous anti-TNFα, l’apparition de lésions pulmonaires cavitaires ou pseudotumorales doit faire suspecter une infection fongique, même en l’absence de signes respiratoires bruyants. Ce cas souligne l’importance d’un dépistage des séquelles pulmonaires avant tout traitement immunosuppresseur et d’une surveillance clinique rigoureuse.