La conciliation médicamenteuse permet de sécuriser la prise en charge médicamenteuse à l’entrée et à la sortie du patient. Notre étude présente un bilan quantitatif et qualitatif de notre démarche de conciliation.

Une conciliation à l’admission est réalisée dans le service de chirurgie viscérale en prescription informatisée (23 lits), par l’interne en pharmacie les après-midi. Un entretien auprès des patients entrants ayant un traitement à domicile est conduit sur la base d’un questionnaire standardisé suivi d’un appel téléphonique auprès du pharmacien d’officine (PO). L’observance est évaluée selon l’échelle de Girerd et al. Sont distinguées 2 démarches : la conciliation pro-active (CPA) et la conciliation rétroactive (CRA) avec élaboration du bilan médicamenteux optimisé (BMO) dans les 2 cas. Pour la CPA, le BMO est transcrit dans le logiciel de prescription nécessitant une étape de validation par le chirurgien de la prescription proposée. Concernant la CRA, le BMO est comparé à la prescription avec identification des divergences intentionnelles (DI) ou non (DNI) et correction éventuelle de la prescription. Un compte-rendu (CR) de la conciliation est enregistré dans le dossier de soins informatisé.

L’étude s’est déroulée du 27/05/14 au 01/09/14 et a inclus 70 patients : 47 en CPA (67 %) et 23 en CRA (33 %). Dans 66 % des cas (n=46), l’entretien a été conduit dans les 24heures post-admission. Les différentes sources d’information étaient : l’entretien patient (89 %, n=62), le PO (46 %, n=32), les ordonnances du patient (40 %, n=28), les boîtes de médicaments apportées (27 %, n=19), les CR d’hospitalisation (27 %, n=19) et le médecin traitant (19 %, n=13). L’évaluation de l’observance indiquait que 26 % (n=18) étaient observants, 43 % (n=30) non observants mineurs et 20 % (n=14) non observants (non évaluée dans 8 cas). Pour la CRA, 14 DNI et 3 DI ont été observées avec 8 omissions, 5 erreurs de posologie et 1 erreur de médicament. Une correction de la DNI a été réalisée dans 10 cas (71 %). Pour la CPA, la prescription proposée a été validée dans 96 % des cas. Les 2 cas non validés incluaient des thérapeutiques inappropriées au regard du geste chirurgical (anticoagulants oraux, anti-inflammatoires).

Cette activité a montré une satisfaction des chirurgiens qui néanmoins gardaient un regard critique sur la prescription proposée dans la CPA. L’intégration de la démarche de conciliation aux outils informatiques a également contribué à cette satisfaction et permet un partage de l’information grâce au CR. Les perspectives reposent sur le développement de cette activité au profit d’autres services, la conciliation de sortie dans les services avec hospitalisation programmée avec envoi d’un CR au PO et l’utilisation du dossier pharmaceutique. Ces perspectives, chronophages, nécessiteront la participation des étudiants et des préparateurs en pharmacie préalablement formés.