La similarité des dénominations des médicaments et celle des conditionnements sont des facteurs bien connus d’erreurs médicamenteuses. Il est exposé ici un évènement indésirable médicamenteux ayant pour origine une erreur de codification de médicament dans un logiciel de gestion de stocks et la propagation de l’erreur jusqu’au patient.

Rapport de cas.

Résultats : une patiente de 24ans, atteinte d’insuffisante rénale chronique terminale et d’un syndrome du grêle court après résection intestinale étendue, a eu une prescription de nutrition parentérale par mélange ternaire industriel sans électrolytes (SmofKabiven) à chaque séance de dialyse depuis le 20 mai 2015. Le 31 juillet, suite à une hyperkaliémie inexpliquée à 6,8mmol/L, il est constaté que la patiente reçoit en fait un mélange ternaire avec électrolytes (SmofKabiven E) depuis plusieurs séances. L’enquête conduite révèle que la création du médicament dans le logiciel de gestion des stocks et des approvisionnements a attribué de façon erronée à SmofKabiven le code CIP de SmofKabiven E. Quatre commandes de SmofKabiven avec le code CIP du SmofKabiven E ont été émises entre mai et juillet 2015 : l’industriel a livré 2 fois du SmofKabiven et 2 fois du SmofKabiven E. Cette erreur n’a été détectée ni lors de la réception des 2 livraisons de SmofKabiven E, ni lors du stockage, ni lors des 3 délivrances suivant ces livraisons ni lors des premières administrations (6 poches de SmofKabiven E administrées).

Comme souvent, les étapes en aval de l’erreur initiale n’ont pas permis son interception. Au total, les causes de l’évènement indésirable sont multiples : l’extrême similarité des dénominations, l’erreur de codification, l’absence de détection de l’incohérence des commandes par le fournisseur, l’absence de détection par la PUI lors de la réception du SmofKabiven E au lieu de SmokKabiven commandés, l’absence de détection de la coexistence de 2 médicaments différents lors des mises en stock et délivrances, l’absence de détection du SmofKabiven E par les IDE, l’administration de SmofKabiven E au lieu de SmofKabiven prescrit, l’extrême similarité des conditionnements des deux médicaments.

Depuis plusieurs années, les industriels et les agences sanitaires évitent de donner à des médicaments des dénominations trop proches. Pourtant, des émulsions pour nutrition parentérale de composition très différente sont mises sur le marché avec des désignations quasi-identiques. La présente observation met en lumière les risques de ces dénominations « ombrelle ».