Introduction. Un premier épisode de céphalée en coup de tonnerre (CCT) fait craindre une hémorragie sous-arachnoïdienne, une thrombose veineuse cérébrale ou une angiopathie cérébrale réversible et est exceptionnellement révélateur d’une ischémie.

Observation. (n° 0600000030). Une patiente de 80 ans ayant comme antécédents une fibrillation auriculaire anticoagulée avec un taux d’INR à 1,64 à l’entrée et un infarctus sylvien gauche présenta au cours d’un effort de vomissement une céphalée ictale et une parésie brutale isolée de la main droite ayant duré quelques minutes. Le scanner cérébral montrait la séquelle de l’infarctus sylvien gauche, la ponction lombaire à 12 heures était normale. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale en séquence de diffusion retrouva des lésions ischémiques récentes du centre semi-ovale gauche et cortico-sous-corticales pariétales gauches. L’angiographie par résonance magnétique extra et intracrânienne mettait en évidence une sténose des artères carotides internes droite et gauche à 50 p. 100 et une sténose de l’artère cérébrale antérieure gauche à son origine. L’échographie transthoracique avait montré une oreillette gauche dilatée, une hypertrophie ventriculaire gauche et une fraction d’éjection normale à 62 p. 100. L’échographie trans-oesophagienne (ETO) montra un contraste spontané intra-auriculaire. L’évolution fut satisfaisante avec disparition totale des céphalées le lendemain de l’hospitalisation.

Discussion. Une hypothèse peut être émise pour expliquer la CCT chez notre patiente : celle d’une occlusion de l’artère cérébrale antérieure d’origine cardio-embolique, l’effort de vomissement entraînant un hyperdébit dans l’artère carotide externe gauche responsable de la survenue de la céphalée, l’infarctus jonctionnel étant expliqué par une recanalisation partielle de l’artère cérébrale antérieure gauche.

Conclusion. l’infarctus cérébral est une cause très rare de céphalée en coup de tonnerre. L’IRM en séquence de diffusion est l’outil diagnostique de choix pour dépister cette étiologie.