Une grande majorité des mélanomes sont porteurs d’une ou plusieurs mutations d’un pro-oncogène de la voie RAS-RAF-MEK-ERK des MAP kinases. La recherche d’une mutation du gène BRAF portée par le chromosome 7q34 et présente dans 40 à 50 % des mélanomes est une étape clé dans la prise en charge au stade métastatique. Nous rapportons un changement de statut BRAF chez un patient au cours de l’évolution de la maladie, permettant l’instauration d’un traitement par anti-RAF anti-MEK lors d’un échappement tumoral.

Un homme de 52 ans était suivi pour un mélanome métastatique diagnostiqué en novembre 2012, T4N2M1b. Les mutations BRAF et NRAS sur métastases pulmonaire et ganglionnaire étaient négatives par technique de biologie moléculaire. En septembre 2014, une première ligne d’immunothérapie par anti-CTLA4 (ipilimumab), puis une deuxième ligne par anti-PD1 (nivolumab) étaient instaurées devant une diffusion métastatique. Après réponse dissociée à l’immunothérapie, la maladie progressait avec une nouvelle dissémination ainsi qu’une altération franche de l’état général qui conduisait à une impasse thérapeutique. Nous avons évoqué, dans le contexte, le recours à des soins de support seuls et avons réalisé une nouvelle biopsie d’un nodule cutané dans le but de rechercher de nouveau une mutation BRAF, situation rare qui permettrait d’introduire une nouvelle ligne thérapeutique. Une mutation V600E de BRAF était alors identifiée sur le nodule cutané d’apparition récente. La découverte de la mutation sur métastase cutanée a permis de débuter une thérapie ciblée combinée et d’obtenir une excellente réponse tumorale et une amélioration de l’état général.

Certains facteurs tels que l’exposition intermittente aux rayons UV, l’âge, le type histologique ou le site du mélanome primitif sont associés à une mutation du gène BRAF. Le génotype BRAF est, dans la majorité des cas, identique entre mélanome primitif et métastases chez un même individu. La recherche de mutation BRAF sur cellules tumorales circulantes a montré une discordance du statut mutationnel avec celui de la tumeur primitive, cette discordance étant également observée entre différents sites métastatiques dans certains cas comme le nôtre. La discordance de statut BRAF peut être liée à la présence de plusieurs contingents cellulaires au sein du mélanome primitif ou l’acquisition, dans de rares cas, d’une mutation de novo du gène BRAF au cours de l’évolution.

Il est utile de renouveler la recherche de mutation BRAF au cours de l’évolution métastatique chez les patients non mutés BRAF.