La dermatite interstitielle granulomateuse (DIG) est une maladie cutanée inflammatoire souvent associée à d’autres atteintes inflammatoires. Une cause médicamenteuse a parfois été avancée. Nous rapportons un cas de DIG au cours d’un syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite) traité depuis 1mois par léflunomide. Son arrêt puis la prescription d’ustékinumab ont été associés à une disparition de la DIG.

Une patiente de 44ans avait un syndrome SAPHO depuis 10ans traité par méthotrexate puis étanercept puis adalimumab. Une poussée articulaire a motivé l’arrêt de l’adalimumab et l’introduction du léflunomide. Un mois après, une éruption cutanée non prurigineuse constituée d’une dizaine de papules fixes des membres supérieurs et du visage a été constatée. Les tests biologiques étaient normaux sauf une CRP à 9mg/L. L’histologie montrait un infiltrat dermique lympho-histiocytaire diffus associé à des images focales de destruction du collagène (Fig. 1). Le léflunomide a été arrêté et pour accélérer son élimination et la cholestyramine a été prescrite. Deux mois plus tard, en raison de la recrudescence des arthralgies, de la persistance de l’éruption malgré l’arrêt du léflunomide et du refus de la patiente de le reprendre, l’ustékinumab a été débuté avec une rémission cutanée et articulaire 3mois plus tard.

Il s’agit d’une DIG survenant au cours d’un SAPHO un mois après le début du léflunomide, qui n’a jamais été rapporté à l’origine de la survenue d’une DIG. Il peut s’agir d’une association fortuite ou du déclenchement de la dermatose par ce médicament prescrit pour l’atteinte articulaire du SAPHO. L’absence d’amélioration de la DIG, malgré l’arrêt du léflunomide et la prise de cholestyramine après 2mois, ne plaide pas pour son rôle causal dans le déclenchement de la DIG. La prise d’ustékinumab a été associée à une amélioration cutanée et articulaire en 3mois. Un seul autre cas de DIG associée à une polyarthrite séronégative a été amélioré en 6mois par l’ustékinumab (P. Leloup et al., JAMA Dermatol 2013). La DIG survient dans la moitié des cas au cours de maladies inflammatoires. Des cas ont été rapportés après l’introduction d’un nouveau médicament, gabapentine, fébuxostat, sorafénib ou trastuzumab. Il est difficile de savoir si la cause est le médicament, la maladie traitée ou les deux. En raison de sa rareté, le traitement de la DIG n’est pas codifié : AINS, corticoïdes locaux ou systémiques, méthotrexate, anti-TNF, tocilizumab et ustékinumab ont été proposés.

Ce cas illustre la difficulté à établir la causalité d’un médicament prescrit pour une maladie inflammatoire dans la survenue d’une 2^e maladie inflammatoire en l’absence de réintroduction du suspect. Notre cas et un autre cas récent suggèrent que l’ustékinumab est une option pour le traitement de DIG associées à d’autres maladies inflammatoires.