Les infections fongiques invasives restent une cause importante de morbi-mortalité après transplantation d’organe solide, plus fréquentes après transplantations pulmonaires (TP) et hépatiques, candida surtout en transplantation hépatique, aspergillus après transplantation pulmonaire. Les aspergilloses invasives (AI) posent les problèmes diagnostiques et thérapeutiques les plus complexes.

Après TP, l’incidence globale d’AI est autour de 6 % : trachéobronchite invasive dans 58 % des cas, forme invasive parenchymateuse pulmonaire dans 32 % des cas, disséminées dans 22 %.

À la phase précoce, elle associe une dyspnée fébrile, des opacités radiologiques focalisées rapidement confluentes. Le diagnostic repose sur l’isolement d’Aspergillus (le plus souvent A. fumigatus) sur des prélèvements d’origine pulmonaire : lavage alvéolaire, brossage bronchique protégé, culture et histologie de biopsies transbronchiques. La recherche de l’antigène galactomannan sérique est d’un faible rendement. Plus intéressante est sa recherche sur lavage alvéolaire. Les techniques de PCR deviennent opérationnelles.

Des molécules plus efficaces et un diagnostic plus précoce ont permis d’améliorer le pronostic. Le voriconazole reste recommandé en première intention pour une durée de 6 à 12 semaines. Les effets secondaires les plus fréquents sont hépatiques, neurologiques, et cutanés avec des tumeurs cutanées en cas d’utilisation très prolongée. Les interactions médicamenteuses sont nombreuses en particulier avec les anticalcineurines. Des dosages sanguins réguliers sont indispensables. Les formes lipidiques d’amphotéricine B, le posaconazole, plus récemment l’isavuconazole, les échinocandines, constituent des alternatives ou sont utilisables en deuxième intention. Les associations d’antifongiques sont possibles mais réservées à des situations particulières. La recherche de résistance aux azolés doit être réalisée en cas d’échec du traitement ou à visée épidémiologique.

Des formes subaiguës sont rapportées après le troisième mois. Le scanner thoracique permet de préciser les lésions souvent nodulaires et de suivre leur évolution. Le pronostic est nettement meilleur.

La trachéobronchite invasive est surtout décrite après TP, cette forme comporte des signes bronchiques non spécifiques, sans atteinte parenchymateuse. L’endoscopie bronchique retrouve une ulcération nécrotique, des fausses membranes et des incrustations blanchâtres siégeant au niveau des grosses bronches, plus souvent au niveau des anastomoses. Un brossage bronchique protégé permet d’isoler le champignon en cause. Sous traitement précoce par voie générale et locale, le pronostic est bon.

À long terme, les infections aspergillaires obèrent aussi le pronostic, impliquées dans des dysfonctions chroniques du greffon en TP et T rénale.

La prévention des AI, surtout après TP est toujours débattue. Deux stratégies sont applicables :

– une prophylaxie universelle ou ciblée ;

– un traitement préemptif en cas d’isolement de l’agent fongique à la phase précoce.

D’autres mycoses pulmonaires paraissent plus fréquentes actuellement. Le rôle des prophylaxies azolées est avancé, ainsi que des facteurs environnementaux. Les zygomycoses ont une présentation clinique très proche de l’AI. L’identification est importante du fait de la résistance au voriconazole. Les infections à Scedosporium sont souvent disséminées avec fongémie positive dans 1/3 des cas, la mortalité atteint 60 %. Le traitement repose sur les nouveaux azolés, du fait d’une résistance naturelle à l’amphotéricine B.

Après un séjour en zone d’endémie, il faut discuter d’autres mycoses telles coccioïomycoses, blastomycoses ou histoplasmoses.