Background : Les critères d'acceptation de la voie basse en cas de siège n'ont été que très mal évalués jusqu'à présent. La radiopelvimétrie comme l'estimation du poids foetal par échographie sont des critères figurant dans la plupart des recommandations publiées.

Matériel et Méthodes : Nous avons comparé 2 séries continues d'accouchements par le siège à terme réalisées sur 2 périodes : période 1 entre 1995 et 1997, période 2 entre 1999 et 2000. Durant la 1 ^e période, la voie basse n'était acceptée que si 3 marges de sécurité était respectées. Ces 3 marges étaient obtenues en confrontant 3 diamètres de radiopelvimétrie (Promonto-rétropubien (PRP), Sous-sacro-sous-pubien (SSSP) et Bisciatique (Bisc)) à la mesure échographique du bipariétal (Bip). Les marges requises étaient : PRP – Bip > 15 mm, SSSP – Bip > 10 mm et Bisc – Bip > 0.

Durant la 2 ^e période, n'étaient pris en compte que l'aspect global normal de la radiopelvimétrie d'une part et l'absence de macrosomie foetale (poids < 3 800 g et Bip < 100 mm) d'autre part.

Résultats : Les 2 séries n'étaient pas significativement différentes au point de vue âge maternel, parité ou poids de naissance.

Le taux de voie basse réussie est semblable durant les périodes 1 et 2 (70/169 = 41,4 % versus 45/111 = 40,5 %). Le taux de césarienne pour disproportion foeto-pelvienne tend à être plus élevé durant la 1 ^e période (26,6 versus 20,7 %), alors que celui des autres césariennes réalisées de façon prophylactique (18,9 versus 22,5 %) comme celui de celles réalisées durant le travail (13,0 versus 16,2 %) tendent à être plus faibles.

Les scores d'Apgar < 7 à une minute durant les 2 périodes étaient respectivement de 11,3 et 9,9 %, alors que ceux à 5 minutes étaient de 1,2 et 1,8 %. Durant la 2 ^e période, la moyenne de pH artériel au cordon était significativement plus faible (m ₁ = 7,27 ± 0,08 versus m ₂ = 7,23 ± 0,07 ; p < 0,0001) et le taux de pH < 7,10 était significativement plus élevé (1,2 versus 6,3 % ; p < 0,05). Cependant, ces différences apparaissaient surtout dans le groupe de césarienne pour disproportion foeto-pelvienne (m ₁ = 729 ± 0,06 versus m ₂ = 7,21 ± 0,08) et celui des voies basses (m ₁ = 7,26 ± 0,08 versus m ₂ = 7,23 ± 0,07).

Cinq cas de procidence du cordon sont survenues sur siège complet (1 durant la période 1 versus 4 durant la période 2), mais n'expliquaient pas les différences de pH au cordon.

Quatre cas de rétention de tête dernière sont survenues durant la 2 ^e période et ont fait l'objet d'une pose de forceps. La valeur moyenne du pH au cordon était de 7,22 (7,16-7,29). Dans les 4 cas, les marges de sécurité se sont révélées a posteriori normales.

Dans 6 cas de la 2 ^e période, la voie basse a été tentée alors qu'au moins une des marges n'était pas respectée a posteriori : dans 5 cas, la voie basse s'est passée sans problème ; dans 1 cas, une césarienne a été réalisée en cours de travail.

Conclusion : L'utilisation de marges de sécurité pour l'acceptation de la voie basse en cas de siège semble augmenter le taux de césarienne pour disproportion foeto-pelvienne, mais ne réduit pas le taux final de voie basse réussie. Parmi les critères de morbidité périnatale, la valeur du pH au cordon est significativement diminuée durant la période n'utilisant pas de marges ; l'augmentation du taux de césarienne en cours de travail durant cette période apparaît comme une des étiologies possibles.