Objectif. Nous avons cherché à savoir s’il existait, dans un échantillon de 138 maternités, des différences de pratiques obstétricales, liées à la structure du lieu d’accouchement chez les primipares sans facteur de risque. En particulier, la prise en charge médicalisée des grossesses à « haut risque » dans les maternités à niveau de soin élevé a-t-elle une influence sur la prise en charge de l’accouchement des patientes à « bas risque » ?

Matériel et méthode. Les données de notre étude sont issues du groupe témoin « présentation céphalique » de l’étude PREMODA qui est constitué par 9 962 grossesses uniques, en présentation céphalique à plus de 37 SA. Le recueil de données s’est fait du 1^er juin 2001 au 31 mai 2002 dans 138 maternités françaises volontaires (31 en région parisienne et 107 en province). À l’aide d’une analyse uni puis multivariée, nous avons établi les différents facteurs (maternels, néonataux, obstétricaux et en fonction de la structure de la maternité) pouvant être liés à la médicalisation de l’accouchement, et ce pour chaque critère de jugement (déclenchement du travail, césarienne en cours de travail, extraction instrumentale).

Résultats. Nous avons sélectionné 2 677 « primipares à bas risque », parmi lesquelles 3 % de déclenchement programmé, 8,5 % de césarienne en cours de travail et 21 % d’extraction instrumentale. Le taux de césariennes en cours de travail est plus élevé dans les maternités qui prennent en charge habituellement les grossesses à risque (ORa = 1,8 [1,1-2,8] pour les niveaux 2b et ORa = 1,5 [1,0-2,4] pour les niveaux 3). La taille, le statut et la région de la maternité n’influent pas significativement sur le pourcentage de césariennes en cours de travail. Le déclenchement programmé est plus fréquent dans les maternités de petite taille (3,8 % dans les maternités réalisant moins de 1 500 accouchements/an contre 1,2 % pour celles de plus de 2 500) et dans les établissements privés (5,8 % contre 1,3 % dans les CHU et 2,9 % dans les hôpitaux publics). Les centres hospitaliers publics ont un taux d’extraction instrumentale plus faible (ORa = 0,5 [0,4-0,7]). Les maternités de niveau 1 ont un pourcentage significativement plus élevé d’extraction instrumentale (31,3 % contre 23,8 % pour les niveaux 2a, 18,3 % pour les 2b et 22,1 % pour les types 3).

Conclusion. La structure de la maternité (niveau de soin, taille et statut hospitalier) influe sur la « médicalisation » de l’accouchement des primipares à bas risque et ce indépendamment des autres facteurs de risque maternels (âge, origine géographique) et néonatals (terme, poids de naissance). La diffusion de ces résultats aux équipes des différentes maternités et leur analyse peuvent permettre une diminution du taux de césariennes et de forceps, et éviter ainsi la « médicalisation » excessive de l’accouchement chez les primipares à bas risque.