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Infections compliquant l’immunothérapie par chimeric antigen receptor modified T cell (CAR-T) ciblant le CD19 : partage d’expérience française et nécessité d’un observatoire prospectif - 09/05/19

Doi : 10.1016/j.medmal.2019.04.073 
F. Rabian, N. Boissel, M. Lafaurie, A. Brignier, J. Larghero, I. Madelaine, E. Azoulay, J.-M. Molina, B. Denis
 Hôpital Saint-Louis, Paris, France 

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Résumé

Introduction

Les traitements par CAR-T ont depuis peu une AMM dans les leucémies aigues lymphoblastiques réfractaires (LAL) et les lymphomes B à diffus à grandes cellules en rechute/réfractaire, et se développent dans le myélome et certaines tumeurs solides. Ces thérapies s’adressent actuellement à des sujets lourdement prétraités et immunodéprimés. De plus, l’injection de CAR-T se complique fréquemment d’un syndrome de relargage cytokinique (CRS), proche d’un syndrome d’activation macrophagique dans les formes sévères et nécessitant la prescription d’immunomodulateurs comme le tocilizumab ou une corticothérapie.

Matériels et méthodes

Nous rapportons les infections chez 9 cas de LAL B réfractaire traités par CAR-T tisagenlecleucel (Kymriah®) dans notre centre depuis 07/2017.

Résultats

Sept/9 (78 %) étaient de sexe masculin, d’âge médian 21 ans (18 à 30), atteints de LAL-B en rechute/réfractaire, en médiane après 2 lignes de traitement (1 à 6), dont 5/9 (56 %) en rechute d’une allogreffe de moelle, 5/9 (56 %) en aplasie pré-CAR-T. Trois (33 %) étaient colonisés à BMR/BHR, 2 avaient un antécédent d’infection à Clostridium difficile, 1 d’aspergillose invasive (AI) possible. Après l’injection de CAR-T, 2 ne sont jamais sortis d’aplasie, la médiane de sortie étant de 13jours pour les 7 autres patients (0 à 20 j). Parmi les 7/9 (78 %) ayant eu un CRS, 6/7 (86 %) étaient de grade 2 ou plus avec un passage en réanimation dans 5/7 (71 %) cas, 3/7 (43 %) ont reçu du tocilizumab, 4/7 (57 %) une corticothérapie. Sur le plan infectieux, ont été documentés après l’injection de CAR-T : une colite à Clostridium difficile, des bactériémies à Klebsielle,Providencia,une infection de cathéter à Staphylocoque haemolyticus, une AI pulmonaire probable, une infection invasive sinusienne mixte à alternaria et mucorale, une infection invasive fongique pulmonaire possible, des réactivations à CMV, adénovirus, une cystite hémorragique à BK virus et une infection respiratoire à rhinovirus. Parmi les 4/9 (44 %) patients décédés, 1 était en échec, 2 avaient une rechute de leur LAL et 1 un CRS de grade 5.

Conclusion

Les CAR-T s’adressent actuellement à des patients très immunodéprimés, en rechute de leur maladie, qui vont développer après l’injection de CAR-T des réactivations virales, des septicémies et infections invasives fongiques parfois très sévères. Ces épisodes infectieux constituent le diagnostic différentiel principal des CRS qui nécessitent, dans leur forme grave, un traitement rapide par tocilizumab et une corticothérapie. La mise en place d’un observatoire infectieux paraît nécessaire afin de mieux appréhender l’incidence de ces évènements et de préciser les liens entre CRS et infection après traitement par CAR-T.

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Plan


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Vol 49 - N° 4S

P. S25-S26 - juin 2019 Retour au numéro
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