L’immunothérapie a révolutionné la prise en charge des patients en oncologie médicale, en particulier dans le mélanome. Actuellement en France l’ipilimumab (anticorps anti-CTLA-4) et le nivolumab (anticorps anti-PD-1) ont obtenu l’AMM pour une action combinée de double levée d’inhibition lymphocytaire. Leur effet synergique est augmenté mais au prix d’une toxicité plus importante de mécanisme immunologique (réaction grade III de l’ordre de 55–60 %). Nous rapportons la première observation de maladie associée aux IgG4 au cours de ce traitement.

Une jeune femme âgée de 37 ans sans antécédent notable et suivie pour un mélanome en récidive sous-cutanée et ganglionnaire est traitée par double immunothérapie nivolumab et ipilimumab en mai 2019 toutes les 3 semaines. 10jours après la 4^e cure, elle présente un ptosis droit associé à un œdème palpébral et une ophtalmoplégie droite. À l’examen ophtalmologique, il n’existe ni exophtalmie ni de baisse de l’acuité visuelle, pas de trouble de la vision des couleurs ou d’œdème papillaire. Elle présente également des œdèmes périphériques des quatre membres et du visage associés à une grande asthénie.

Plusieurs étiologies d’orbitopathie sont alors suspectées : endocrinologique (basedowienne), inflammatoire ou immuno-induite. Le bilan réalisé montre une euthyroïdie biologique malgré la présence d’anticorps anti-TPO et d’anticorps anti-récepteurs de la TSH très faiblement positifs. Le dot myosite, les ANCA et ACAN sont négatifs de même que la sérologie Lyme. L’ECA est à un taux normal. Le taux d’IgG4 est cependant très fortement positif (2N). L’IRM orbitaire réalisée met en évidence une myosite isolée du muscle droit interne, homolatérale. Le traitement d’immunothérapie est alors interrompu et la patiente est traitée par corticothérapie orale à 1mg/kg avec une résolution de l’ensemble des symptômes associée à une perte de poids de 7kg par fonte des oedèmes, en 48heures. L’analyse de la BGSA note un infiltrat lymphoplasmocytaire chronique persistant à 15jours de l’initiation de la corticothérapie. Le scanner corps entier d’évaluation du mélanome montrait par ailleurs une réponse complète.

La présence de critères cliniques, immunologiques et histologiques permet d’affirmer le diagnostic de maladie associée aux IgG4 selon les critères CDC 2011. La présence d’une maladie auto-immune avant la mise sous immunothérapie ne constitue pas une contre-indication mais le risque de poussée inflammatoire est plus important. Les mécanismes à l’origine d’effets secondaires immuno-induits sous inhibiteurs de check-point sont encore mal connus en particulier dans les myosites oculaires du fait des difficultés d’accessibilité aux prélèvements histologiques. Dans notre cas le caractère unilatéral et la négativité des anticorps antithyroïdiens permettaient d’exclure l’orbitopathie basedowienne. Il n’y avait pas non plus d’argument pour une maladie de Mikulicz, et l’absence de signes d’activité du mélanome n’expliquait pas le taux d’IgG4.

Nous décrivons un cas rare de maladie associée aux IgG4 révélée par une atteinte orbitaire apparue sous double immunothérapie. Après arrêt de ce traitement, la prise en charge repose sur la corticothérapie systémique, sans consensus thérapeutique à l’heure actuelle.