Les adénopathies sont une cause fréquente de recours en médecine interne. Leurs étiologies sont très nombreuses. Si les diagnostics de lymphome, sarcoïdose ou tuberculose sont facilement évoqués, la tularémie doit aussi être envisagée dans le diagnostic différentiel.

Une patiente de 54 ans, amatrice de promenades en forêt, présentait depuis 2 mois une fièvre vespérale, avec frissons et sueurs, ainsi qu’une toux sèche. Deux traitements antibiotiques restaient sans efficacité (amoxicilline/acide clavulanique puis amoxicilline/acide clavulanique et roxithromycine). Elle présentait une polynucléose neutrophile à 16 000/mm³, ainsi qu’une élévation de la CRP à 77mg/mL. La radiographie thoracique ne trouvait pas de foyer parenchymateux. Les examens suivants étaient normaux ou négatifs : PCR syndromique respiratoire, sérologies virales, recherche de BAAR sur expectorations, hémocultures, radiographie thoracique, échographie cardiaque transthoracique.

Une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne mettait en évidence de multiples adénopathies hilaires et médiastinales d’allure nécrotique, apparaissant intensément hypermétaboliques au PET TDM, ainsi que des nodules péri-scissuraux et sous-pleuraux dont un au niveau du segment ventral du lobe supérieur droit de 7mm, non fixants.

Le diagnostic de lymphome était évoqué. Une biopsie à l’aiguille d’une adénopathie sus-claviculaire droite révélait des granulomes épithélioïde et gigantocellulaires, sans agent pathogène identifié.

La sérologie de tularémie était positive en IgG à un titre significatif et la PCR réalisée sur le prélèvement ganglionnaire confirmait le diagnostic de tularémie. Bien qu’une amélioration spontanée était observée, un traitement par ciprofloxacine 500mg, 2 fois par jour pendant 3 semaines a été instauré à la réception de ces résultats. La guérison était complète.

La tularémie est une infection bactérienne due à Francisella tularensis, bacille Gram négatif intracellulaire facultatif. Les lagomorphes (lapins, lièvres) constituent le réservoir principal. La contamination se fait par contact direct avec les animaux infectés, par un vecteur (piqûre d’arthropodes), par inhalation de poussières provenant de sites infectés ou par ingestion de nourriture ou d’eau contaminées. La voie d’infestation déterminera la forme clinique de la maladie : ulcéroglandulaire, glandulaire pure, pulmonaire, oropharyngée, oculoglandulaire et/ou systémique.

Le traitement de la tularémie repose, chez l’adulte, sur les fluoroquinolones, la doxycycline ou la gentamicine.

Chez un patient potentiellement exposé, l’association fièvre, sueurs nocturnes, altération de l’état général et adénopathies médiastinales doit faire évoquer le diagnostic de tularémie. La biopsie ganglionnaire, retrouvant des lésions granulomateuses, couplée aux techniques de biologie moléculaire, mais aussi aux sérologies, permet de confirmer le diagnostic.