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An improved patient safety reporting system increases reports of disruptive behavior in the perioperative setting - 12/12/19

Doi : 10.1016/j.amjsurg.2019.05.012 
Micah G. Katz a, Wendy Y. Rockne b, Ruth Braga a, Stephen McKellar a, Amalia Cochran a, , 1, 2
a University of Utah Health School of Medicine, Department of Surgery, Salt Lake City, UT, USA 
b University of Utah Health School of Medicine, Salt Lake City, UT, USA 

Corresponding author.30 N 1900 E, Salt Lake City, UT, 84132, USA.30 N 1900 ESalt Lake CityUT84132USA

Abstract

Background

Patient safety event reporting systems are a mainstay in non-punitive reporting of near misses and adverse events. We hypothesized that an upgraded reporting system that included the ability to report positive behaviors would increase behavioral reports in the perioperative environment.

Methods

We performed a retrospective assessment of prospectively collected reports from the Patient Safety Net (PSN) event reporting system (2/2010–2/2015) and the RL Solutions RL6 system (8/2015–4/2018).

Results

Under the PSN system, 0.8 behavioral events per quarter were submitted, compared to 7.4 behavioral events per quarter with the RL6 system. The average length of reports increased from 61 to 185 words. Reports were most often submitted by nursing staff (66%), and about attending physicians (36%). 22% of reports under the RL6 system were positive; 46% of these positive reports were about physicians.

Conclusion

After implementation of an upgraded reporting system that includes an option for positive reporting, the number and length of reports increased. We believe that a robust reporting system has contributed to a culture of safety at our institution.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Highlights

Healthcare provider behavior can lead to mistakes that harm patients.
We assessed the impact of an upgraded reporting system that included the ability to report positive behaviors.
An upgraded reporting system increased the number and length of behavioral reports.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Disruptive behavior, Behavioral reporting systems, Professionalism, Surgeons


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Vol 219 - N° 1

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