Les événements indésirables graves survenant à l’occasion de soins doivent être examinés de façon rétrospective et individuelle. C’est la base même de l’assurance qualité et de la volonté d’amélioration constante de la prestation. Ces examens de dossier constituent un retour d’expérience indispensable aux professionnels permettant de prendre conscience des éventuelles défaillances du système de soins et des conséquences pour les patients.