La prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) a été révolutionnée depuis l’apparition du Venetoclax, un inhibiteur sélectif de la protéine anti-apoptotique BCL-2. Le syndrome de lyse est son effet indésirable le plus fréquent. Très peu d’effets indésirables neurologiques ont été rapportés en dehors de céphalées.

Nous rapportons le cas d’un patient de 81 ans atteint d’une LLC en rechute. Le diagnostic était posé à l’âge de 65 ans. Le traitement initial par Fludarabine avait permis l’obtention d’une rémission pendant trois ans. En septembre 2020, le patient consultait à nouveau devant la perte de huit kilogrammes en un an, l’apparition d’adénomégalies et la présence d’anomalies biologiques (anémie, thrombopénie, insuffisance rénale). Le scanner thoraco-abdomino-pelvien puis le Pet-Scanner ne retrouvaient pas d’argument pour un syndrome de Richter. La LLC était classée Binet C et une nouvelle ligne thérapeutique par Venetoclax puis Rituximab fut décidée. La première prise de Venetoclax (20mg/j) fut réalisée à l’hôpital. Après trois jours de traitement, le patient devint fébrile puis confus. Il était adressé aux urgences. L’examen physique montrait une fièvre à 39,6°C, une confusion et des nausées. Il n’y avait pas de purpura ni de syndrome méningé. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire (polynucléaires neutrophiles 4412/mm³, CRP 13mg/l). La pro-calcitonine, le bilan rénal et hépatique étaient normaux. L’IRM cérébrale ne retrouvait pas d’étiologie aux symptômes. La ponction lombaire trouvait un liquide céphalo-rachidien (LCR) trouble avec 6336 éléments nucléées dont 87 % de neutrophiles, une hypoglycorachie à 1,45mmol/l (glycémie veineuse 7,65mmol/l, ratio : 0,19), une hyperprotéinorachie à 5,63g/l, une lactatorachie à 9,30mmol/l. L’examen direct du LCR et la recherche de l’antigène pneumocoque étaient négatifs. Un traitement par Dexamethasone, Cefotaxime, Amoxicilline et Gentamicine à doses méningées était débuté. En quelques heures, le patient devint apyrétique avec régression de la confusion et de l’hyperthermie. La recherche d’une cause infectieuse était négative (culture du LCR prolongée à cinq jours, PCR multiplex, PCR spécifique Listeria monocytogenes, hémocultures et sérologies virales). La relecture du LCR ne montrait pas de blaste. Une seconde IRM cérébrale et une IRM médullaire étaient réalisées 5 et 8jours après et ne retrouvaient aucun argument pour un processus infectieux local, une méningite ou une vascularite. Compte tenu de l’évolution rapidement favorable, la Gentamicine était arrêtée au bout de trois jours, la Dexamethasone au bout de quatre. L’Amoxicilline et la Cefotaxime étaient poursuivis pour un total de neuf jours. Vingt-quatre heures après l’arrêt de l’antibiothérapie, une seconde ponction lombaire fut réalisée montrant une régression progressive des anomalies (8 leucocytes/mm³, protéinorachie 0,47g/l, lactatorachie 2,10mmol/l). Une troisième ponction lombaire réalisée sept jours après la fin du traitement était normale en dehors de la présence de quelques petits lymphocytes sans aspect atypique.

Aucun cas similaire de méningoencéphalite apparue au cours d’un traitement par Venetoclax n’a été décrit dans la littérature, ni dans la base de données Neurotox.com, ni dans la pharmacovigilance française. L’absence de micro-organisme identifié, le délai de survenue après l’administration de Venetoclax et la présentation atypique de cette méningoencéphalite purulente nous ont amené à conclure que le traitement était probablement impliqué dans ce tableau clinique. L’imputabilité du Venetoclax est également renforcée compte tenu de sa diffusion dans le LCR. Le traitement a été définitivement interrompu chez le patient.

Par ce cas clinique, nous souhaitions sensibiliser la communauté médicale sur la survenue de cet effet indésirable possiblement associé au Venetoclax, thérapeutique largement utilisée dans la LLC avec un net bénéfice dans la majorité des cas.