Le risque d’hémolyse post-transfusionnelle (HPT) liée à des anticorps (Ac) dirigés contre des antigènes érythrocytaires (Ag) de prévalence équilibrée ou faible est aisément prévenu par la disponibilité, dans l’immense majorité des cas, de concentrés érythrocytaires (CGR) dépourvus de ces Ag. En revanche, pour les sujets porteurs d’Ac dirigés contres des Ag de prévalence élevée (anti-publics), il est rarement possible de disposer de CGR compatibles pour répondre à une urgence, car il est nécessaire de recourir à des CGR cryo-conservés. Les temps incompressibles de décongélation et de transport entraînent un autre risque, celui lié au retard de la transfusion, qui peut être plus délétère que l’HPT potentielle. Dans certains cas, aucun CGR compatible n’est disponible. Pour ces raisons, il est important d’évaluer le risque d’HPT en amont, avant la survenue de la transfusion incompatible, afin de prendre les décisions concernant les caractéristiques phénotypiques des CGR à utiliser et les thérapeutiques associées à envisager pour prévenir ou limiter les effets secondaires de l’HPT. Le risque hémolytique dépend en premier lieu de la spécificité de l’Ac : certaines sont réputées sans risque ; d’autres exposent d’emblée à des complications majeures, ce d’autant que l’Ac est de titre élevé. Entre ces extrêmes, certains Ac comportent un risque différemment apprécié selon les équipes et méritent d’être évalués par des tests de toxicité in vitro. Divers protocoles sont proposés en accompagnement de ces transfusions incompatibles, visant à freiner la réponse anamnestique (rituximab), l’hémolyse retardée (IgIV), l’activation de cytokines (corticoïdes) ou l’hémolyse même (eculizumab).