La thrombolyse intraveineuse (TIV) reste un traitement fondamental dans l’infarctus cérébral, d’autant plus qu’il permet à lui seul la reperfusion cérébrale dans un tiers des occlusions des gros troncs artériels, dans la plupart des cas d’emboles distaux, et que les récents essais n’ont pas montré de non-infériorité, ni même de supériorité de la thrombectomie mécanique seule versus la stratégie combinée incluant la TIV. C’est dans ce contexte que l’European Stroke Organisation (ESO) a édité de nouvelles recommandations en 2021, franchissant les anciennes contre-indications dogmatiques de la TIV telles la barrière horaire de 4,5 heures. Nous discutons de plusieurs de ces points (délai au-delà de 4,5 heures, infarctus lacunaire et grave, patient sous antithrombotiques, âgé, et insuffisant rénal) appliqués à la pratique clinique en vue d’une décision de traitement par TIV.

Intravenous thrombolysis (IVT) remains the cornerstone of treatment for cerebral infarction because, when used alone, it allows reperfusion in about one-third of large vessel occlusions and in most of distal occlusions, and because recent studies have failed to demonstrate that mechanical thrombectomy alone is non-inferior to, or even superior over, bridging therapy (IVT followed by endovascular treatment). In this context, the European Stroke Organisation (ESO) published in 2021 new guidelines for IVT indications, reconsidering old barriers to IVT as the time limit of 4.5 hours. We discuss several points (time window beyond 4.5 hours, lacunar infarction and severe stroke, patients with prior antiplatelet or anticoagulant therapy, elderly patients, and chronic kidney disease) that must be considered when making the decision to implement IVT.