Les séquelles des fentes labiomaxillopalatines sont-elles inéluctables ? Leur trajectoire de croissance est-elle imprévisible ? Doit-on se résigner à l'idée que tous les protocoles se valent ? En fait, la plupart d'entre eux acceptent des compromis nocifs aux objectifs fonctionnels essentiels. Pour Victor Veau, « les structures normales sont présentes sur les berges de la fente, modifiées seulement par le fait de la fente ». Cette hypothèse résulte des travaux anatomiques et embryologiques d'un grand chercheur. Aujourd'hui, on comprend mieux l'anatomie pathologique des fentes, préalable à la restauration de l'anatomie normale. Celle-ci ne peut être fonctionnelle que si les cicatrices autorisent l'expression la plus complète des fonctions et leurs interactions, qu'il s'agisse de la ventilation nasale ou de la mastication. Pour restaurer l'anatomie avec précision, il faut posséder les secrets des décollements sous-périostés et sous-périchondraux qui sont la clé de la mobilisation des structures. Ce faisant, la contrainte cicatricielle sur une face en croissance doit être une préoccupation constante. Par le choix rationnel de l'âge des premières opérations, des procédures et de leur chronologie, on peut respecter ces structures fragiles, mettre à profit les phases actives de la croissance maxillaire, éliminer les cicatrices nocives de l'épithélialisation secondaire des surfaces dénudées. Enfin, il est capital d'installer la ventilation nasale dès la première opération tant il est difficile de la rétablir. Depuis dix ans, cette chirurgie fonctionnelle, très soucieuse de la ventilation nasale, donne des résultats que nous ne connaissions pas. Ce programme ambitieux et exigeant remet au premier plan le patient lui-même et réduit au maximum ses contraintes pour une vie scolaire et sociale normale dès le plus jeune âge.

Is the poor potential of growth an ineluctable consequence of mesodermal deficiency? Should we agree with the idea that all protocols are equivalent? Actually, these opinions reflect the empiricism of previous generations. We must now become rational and develop a project without compromise to achieve good functions at primary surgery. ‘The normal structures are present on either side of the cleft, only modified by the fact of the cleft…’ Victor Veau's hypothesis is the conclusion of rigorous anatomical and embryological research. Our current knowledge of the pathological anatomy allows for a better restoration of the normal anatomy. Anatomy is nothing if it is not functional. Every thing should be done to control the healing process to allow the best expression and interaction of the various functions, especially for those concerning nasal ventilation and masticatory efficiency. To correct the deformity, the cleft surgeon must perform a wide subperiosteal and subperichondrial elevation and must learn the skills of this accurate work to preserve the integrity of very fragile structures. The primary treatment must take into account a rational and uncompromising selection of the age of the first operation, of the successive procedures, and their chronology to benefit from the growth spurt of the maxilla, and to avoid the worse scars resulting from secondary epithelialization. Finally, if nasal breathing is the most important function concerning facial growth, it is essential to restore this normal function at the time of the first operation. The oral breathing pattern set at the time of the first operation leaves a cortical imprint that is very difficult to erase, even after clearing the nasal airways. The results of the functional approach we have used in the last decade are particularly consistent and very convincing. In this ambitious and demanding program, the patient comes first; we decrease the burden for him and his family, and give them the benefit of a good social life before school age.