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NRFit : une nouvelle norme de connexion pour prévenir les erreurs médicamenteuses concernant les voies d’administration - 23/06/22

NRFit: A new standard to prevent wrong-route medication errors

Doi : 10.1016/j.pharma.2022.03.002 
C.-H. Vacheron a, b, c, d, V. Piriou e, f, O. Untereiner d, g, J. Picard d, h, D. Thiveaud i, A. Theissen d, j,
et

Comité Analyse et Maîtrise du Risque SFAR1

  Collaborateurs: Antonia Blanie, Julien Bordes, Maryline Bordes-Demolis, Jean-Louis Bourgain, Dominique Fletcher, Régis Fuzier, Jean Lemarie, Estelle Moreau, Ludovic Pelligand, Lilia Soufir

a Département d’anesthésie réanimation, Hospice Civil de Lyon, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France 
b Hospices civils de Lyon, Pôle santé publique, service de biostatistique-Bioinformatique, Lyon, France 
c Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de Médecine, Lyon, France 
d Comité analyse et maîtrise du Risque, SFAR, Paris, France 
e Département d’anesthésie réanimation, Hospice Civil de Lyon, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France 
f Université Claude-Bernard Lyon 1, faculté de médecine, Lyon, France 
g Département d’anesthésie, institut mutualiste Montsouris, Paris, France 
h Département d’anesthésie réanimation, CHU Grenoble-Alpes, La Tronche, France 
i Euro-Pharmat, Toulouse, France 
j Département d’anesthésie réanimation, centre hospitalier Princesse Grace, Monaco 

Auteur correspondant.
Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le Thursday 23 June 2022

Résumé

Points essentiels

Les erreurs de voie d’administration de médicaments peuvent entraîner des événements indésirables potentiellement graves.
La prévention de ces erreurs repose entre autres sur l’utilisation d’une connectiques spécifiques non Luer.
Les connecteurs NRFit sont spécifiquement destiné aux voies neuraxiales et périneurales (norme 80369-6).
Les connecteurs NRFit permettent d’éviter les erreurs de connexion par inadvertance.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Les erreurs de voie d’administration de médicaments peuvent entraîner des événements indésirables potentiellement graves, notamment lorsqu’elles concernent les voies neuraxiales et périneurales. Elles sont favorisées par la connexion universelle Luer® utilisée pour la connectique des dispositifs médicaux avec un risque de confusion avec la voie intraveineuse.

La prévention de ces erreurs repose sur des mesures passives, telles que l’utilisation de connectiques spécifiques, ainsi que sur des mesures actives telle que la lecture de l’étiquetage qui doit être systématiquement apposé sur les voies.

Les connecteurs NRFit sont un type de connecteur de petit calibre spécifiquement destiné aux voies neuraxiales et périneurales. Ils sont basés sur la norme 80369-6 de l’Organisation internationale de normalisation (ISO). Ils sont physiquement incompatibles avec d’autres connecteurs de petit diamètre, comme les connecteurs Luer utilisés pour l’administration de médicaments par voie intraveineuse ou entérale, et permettent ainsi d’éviter les erreurs de connexion par inadvertance.

Alors que certains pays ont déjà mis en place cette norme, le France est en retard pour implémenter cette norme en l’absence de recommandations forte ou d’obligation des autorités. Cette norme représente pourtant un réel progrès en termes de prévention des erreurs médicamenteuses.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Wrong route medication errors due to tubing misconnections can lead to serious adverse events, especially when they concern the neuraxial and perineural routes. It has been favoured by the use of the universal Luer connector for medical devices with a risk of confusion with the intravenous route.

The prevention of these errors is based on passive measures such as using specific small-bore connectors, and active measures such as reading Specific labelling which must be systematically affixed to the routes.

NRFit connectors are a type of small-bore connector specifically intended for neuraxial and perineural applications. They are based on the International Organization for Standardization (ISO) standard 80369-6. They are physically incompatible with other small-bore connectors, like the Luer connectors used for intra-venous and enteral medication administration, and thus help prevent inadvertent misconnections.

While some countries have already implemented this standard, France is behind schedule in implementing the NRFit connectors due to the absence of strong recommendations or obligations from the authorities. However, NRFit connectors represents real progress for the prevention of medication errors.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Système NRFit, Norme ISO 83069, Sécurité du patient, Anesthésie loco-régionale, Connecteurs de petit calibre

Keywords : NRFit system, ISO 83069 standard, Patient safety, Regional block procedures, Small-bore connectors


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