Objectif : Déterminer les procédures permettant de réduire la morbidité maternelle lors de la réalisation d’une césarienne.

Matériel et méthodes : Méthodologie GRADE® avec questions formulées sous le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) et critères de jugement définis a priori et classifiés selon leur importance. Recherche bibliographique extensive : MedLine, Cochrane, Google Scholar. Analyse de la qualité de la preuve (élevée, modérée, basse, très basse) et formulation d’une recommandation (i) forte ou (ii) faible ou (iii) absence de recommandation. Deux tours de relectures avec des relecteurs extérieurs pour retenir les recommandations faisant consensus.

Résultats : Parmi les 27 recommandations, 26 ont fait l’objet d‘un accord. Les données de la littérature n’ont pas permis d’émettre de recommandation pour 15 questions. Prévenir l’hypothermie est recommandé pour augmenter la satisfaction et le confort maternel (recommandation faible) et réduire l’hypothermie néonatale (recommandation forte). Les données de la littérature ne permettent pas d’émettre de recommandation concernant le désinfectant cutané à utiliser ni la pertinence d’une désinfection vaginale préopératoire. Il est recommandé de réaliser la technique de Misgav-Ladach ou ses apparentées plutôt que la technique de Pfannenstiel pour réduire la morbidité maternelle (recommandation faible) sans pouvoir émettre de recommandation quant au choix entre l’absence de sondage per opératoire (si miction 1h avant la césarienne) ou un sondage vésicale per opératoire. Il est recommandé de ne pas réaliser de décollement vésical systématique avant hystérotomie (recommandation faible), d’étendre l’hystérotomie aux doigts (recommandation faible) et de façon cranio-caudale (recommandation faible) pour diminuer la morbidité maternelle. Une antibioprophylaxie est recommandée pour réduire la morbidité maternelle infectieuse (recommandation forte) sans pouvoir émettre de recommandation sur son type ni le moment d’administration (avant incision ou après clampage). L’administration de carbétocine après le clampage du cordon ne permet pas de diminuer significativement l’incidence de pertes sanguines > 1000 ml, d’une anémie ou de la transfusion sanguine, en comparaison à l’administration d’oxytocine. Ainsi, il n’est pas possible d’émettre de recommandation pour utiliser la carbétocine plutôt que l’oxytocine en cas de césarienne. Il est recommandé de ne pas réaliser de délivrance manuelle systématique (recommandation faible). Il est recommandé d’administrer un antiémétique après le clampage du cordon chez les femmes ayant une césarienne programmée sous anesthésie locorégionale pour diminuer les nausées et vomissements per et postopératoires (recommandation forte) sans pouvoir recommander le choix d’un ou de deux antiémétiques. Les données de la littérature ne permettent pas d’émettre de recommandation concernant la suture en un ou en deux plans de l’hystérorraphie ni concernant l’extériorisation de l’utérus. Il est recommandé de ne pas fermer systématiquement le péritoine (viscéral ou pariétal) (recommandation faible). Les données de la littérature sont de qualité insuffisante pour recommander la fermeture systématique du plan sous cutané, y compris chez les patientes obèses ou en surpoids, ou la réalisation d’un surjet intradermique chez les patientes obèses ou en surpoids. La réalisation d’un surjet intradermique en comparaison avec la fermeture cutanée par agrafes n’a pas été retenue comme recommandation en l’absence de consensus lors des tours de relecture.

Conclusion : En cas de césarienne, prévenir l’hypothermie, administrer une antibioprophylaxie et administrer un antiémétique après le clampage du cordon sont les seules recommandations fortes. La technique de Misgav-Ladach, la façon de réaliser d’hystérotomie (pas de décollement vésical systématique, élargissement aux doigts, sens cranio-caudal), l’absence de délivrance manuelle et de fermeture du péritoine systématique sont des recommandations faibles et pourraient permettre de réduire la morbidité maternelle.