Les patients âgés très fragiles apparaissent plus à risque d’événements indésirables et d’iatrogénie médicamenteuse justifiant leur ciblage dans le parcours de soins. Dans notre établissement, ils sont identifiés dès leur admission aux urgences par une cellule de coordination d’intervention en médecine hospitalière (CIMH) dont l’objectif est l’optimisation du parcours patient jusqu’au retour à domicile. Ainsi, des actions de pharmacie clinique ont été mises en place sur l’ensemble du parcours jusqu’à la conciliation médicamenteuse de sortie (CMS).

Optimiser la prise en charge médicamenteuse des patients âgés très fragiles par le développement et l’analyse des actions de pharmacie clinique.

Nous avons réalisé une étude prospective de 3 mois sur des patients âgés d’au moins 75 ans, admis aux urgences et ciblés par la CIMH avec un score de fragilité Short Emergency Geriatric Assesment (SEGA) supérieur à 11. Les bilans médicamenteux optimisés (BMO), les conciliations médicamenteuses d’entrée (CME), les interventions pharmaceutiques (IP) et les CMS ont été réalisés par des externes, 2 internes, 1 pharmacien et analysés.

Nous avons inclus 25 patients pilotes aléatoirement sur l’ensemble du parcours (âge moyen de 87 ans [76–95], sex-ratio [H/F]=0,32). Vingt-six BMO ont été réalisés, 10 (28 %) aux urgences, 16 (72 %) en service. Vingt-quatre (92 %) comportaient plus de 5 médicaments (10 [0–24]). Tous les patients ont reçu une CME identifiant 257 divergences dont 8 (3 %) divergences non intentionnelles (DNI). Quatre DNI (50 %) concernaient une omission ou un ajout. La classe ATC majoritaire était celle des voies digestives et du métabolisme (A) (n=4, 50 %). Dix-neuf patients (76 %) ont reçu 32 validations pharmaceutiques. Dix-neuf IP ont été formulées sur 12 patients (44 %) avec une acceptation de 47 % (n=9). Les IP acceptées étaient en majorité des adaptations de posologie (n=4, 44 %). Six (75 %) portaient sur la classe ATC du système nerveux (N). Tous les patients ont reçu une CMS identifiant 256 divergences dont 8 (3 %) étaient des DNI. Cinq (63 %) concernaient des omissions. La classe ATC majoritaire était similaire à celle des CME (n=5, 63 %).

Les transitions de soins semblent être des cibles pertinentes pour l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé au vu des divergences identifiées. L’activité de CMS est une activité nouvelle dans notre établissement justifiant l’effectif limité de notre étude. La poursuite de ce travail sera réalisée en séniorisant l’ensemble du parcours dans un objectif d’optimisation du recueil et de l’analyse de nos données. Le nombre de patients inclus par la CIMH nous incite également à envisager un ciblage plus pertinent des patients dont les critères sont en cours d’identification. Le développement de la CMS et du lien ville–hôpital par un courrier de sortie apparaît comme un axe d’amélioration du parcours pour envisager un plan pharmaceutique personnalisé.