Cette étude vise à mener une action spécifique sur le parcours de réhabilitation, avec l’appui du service du travail social et du logement, en systématisant une analyse approfondie de chaque situation d’hospitalisation au long cours. Une prise en charge globale intégrée dans un parcours de réhabilitation ne peut se concevoir que par une meilleure identification des facteurs de complexité et des variables susceptibles d’évolution, une organisation régulièrement réajustée, et un travail collaboratif entre les services concernés. Les structures extra-hospitalières tiennent une place essentielle dans les perspectives de sorties, ce qui nécessite que le système de soin puisse être doté d’une capacité de relais rapide vers une réhospitalisation, que l’accompagnement soignant soit efficient et que le projet de soin du patient soit adapté à ses besoins. La fermeture d’unités intrahospitalières de réhabilitation peut conduire de nombreux patients hospitalisés à ne plus avoir accès aux services de réhabilitation spécialisés dont ils auraient besoin.

This study aims to carry out a specific action on the rehabilitation path, with the support of the service of social work and housing, systematizing a thorough analysis of each long-term hospitalization situation. An integrated global management in a rehabilitation pathway can only be conceived by a better identification of the factors of complexity and variables likely to change, an organization regularly readjusted, and collaborative work between relevant departments. Extra-hospital facilities play an essential role in the prospects of exits, which requires that the care system be equipped with a rapid relay capacity towards a readmission, that the care accompaniment be efficient and that the patient's care project be adapted to his needs. The closure of intra-hospital rehabilitation units may result in many hospitalized patients no longer having access to the specialized rehabilitation services they need.