Rapporter le cas et la prise en charge d’un jeune patient présentant une paralysie totale de la troisième paire crânienne post traumatique.

Mr D, 23 ans, consulte en novembre 2005 pour prise en charge des séquelles oculomotrices d’un accident de la voie publique avec traumatisme crânien sévère, survenu en 2004. À l’examen, il présente les séquelles d’une paralysie du III droit totale, extrinsèque et intrinsèque (paralysie de l’adduction, absence de mouvements verticaux, ptôsis et mydriase). Le patient est revu à 6 mois, demandeur d’un geste à visée fonctionnelle (diplopie) et esthétique (paralysie du releveur), l’état oculomoteur étant stable, un traitement chirurgical est entrepris en deux temps opératoires : traitement oculomoteur (recul du droit latéral avec plicature du droit médial homolatéral) puis palpébral (suspension du releveur au muscle frontal). Les résultats sont satisfaisants, avec obtention d’une orthophorie en position primaire et rétablissement de la statique palpébrale.

Les paralysies de la 3^e paire crânienne, totales ou partielles, régressent le plus souvent dans des délais variables, de 6 mois à 2 ans. Passé ce délai, se pose le problème de la réhabilitation fonctionnelle et cosmétique, particulièrement chez les patients jeunes. Le but de la chirurgie oculomotrice est d’obtenir un bon alignement des axes visuels en position primaire et d’élargir le champ de vision binoculaire. Les limites de cette chirurgie devront toujours être précisées au patient (limitation des mouvements oculaires dans les différentes positions du regard, risque de récidive de l’exotropie). L’enjeu de la chirurgie du ptôsis est la pérennité du résultat ; les techniques décrites avec suspension du releveur à l’aide de fils en PTFE ou en silicone exposent à des complications parfois précoces. L’utilisation de matériel suspenseur tel le fascia lata ou l’aponévrose du muscle temporal permet de bons résultats.

La prise en charge des séquelles d’une paralysie du III est complexe en raison de l’atteinte de plusieurs muscles oculomoteurs. La prise en charge du ptôsis sera toujours pratiquée après celle de l’atteinte oculomotrice.