Nous présentons un cas inhabituel et trompeur de déclenchement brutal de myasthénie oculaire suite à un traumatisme frontal.

Une jeune fille de 17 ans est adressée pour diplopie verticale avec déficit d’élévation quasi-complet de l’œil droit suite à un choc frontal survenu 15 jours auparavant. Il n’existe ni ptôsis ni anisocorie. Il n’y avait pas eu de perte de connaissance. Le diagnostic erre pendant plus d’une semaine, le scanner et l’IRM orbito-encéphalique sont normaux, mais n’éliminent pas une fracture en trappe du plancher de l’orbite droite. Une exploration chirurgicale a permis d’infirmer cette hypothèse et de réaliser un test de duction forcée qui n’a pas montré de limitation. On note une disparition totale surprenante du déficit d’élévation les 24 heures suivant ce geste. Au bout d’une semaine sont apparus des signes plus caractéristiques de la myasthénie (strabisme divergent par parésie des deux droits internes, ptôsis accentué à la fatigue). L’électromyogramme des paupières confirme ce diagnostic. Le dosage des auto-anticorps est toutefois normal ; le test au Tensilon entraîne une diminution de l’angle. La recherche de maladie auto-immune est négative. Le traitement par anticholinestérasique a normalisé le décalage vertical et le ptôsis, cependant le strabisme divergent persistait et a dû être opéré secondairement.

Cette observation rappelle les formes parfois trompeuses que peut prendre la myasthénie oculaire. Les différents modes de déclenchement de la maladie sont discutés, notamment le mode d’apparition post-traumatique est classique mais le mécanisme en est mal compris. En dehors du stress post-traumatique, le rôle de l’inflammation occasionnée par le choc avec modification de la réponse immunitaire est aussi envisageable.

Une myasthénie peut parfois être déclenchée par un traumatisme crânio-orbitaire. Un tel diagnostic est à évoquer en particulier devant un tableau discordant.