Cet article met en lumière les défaillances systémiques et humaines qui ont conduit à des complications majeures. Une patiente de 69 ans, souffrant d’une coxarthrose hyperalgique et invalidante, a été opérée le lendemain de sa consultation, par suite d’un désistement au bloc opératoire. Le bilan préopératoire a été réalisé dans l’urgence, sans avis cardiologique et sans respect des délais recommandés. L’intervention (arthroplastie totale de hanche) a lieu la veille d’un long week-end. Le chirurgien est parti en congé le lendemain. À J3, un pic fébrile à 38,6°C est constaté ; une hémoculture est réalisée mais les résultats positifs à Staphylococcus aureus ne sont pas communiqués. La sortie est validée sans concertation chirurgicale par un médecin anesthésiste remplaçant. À J6, la patiente est réadmise en urgence pour sciatique fébrile associée à une dysarthrie et une hémiparésie gauche. Un AVC ischémique est suspecté. Ce n’est qu’après son transfert dans un autre établissement que l’étiologie infectieuse est évoquée dans un contexte de choc septique. Le diagnostic final posé en réanimation est une endocardite infectieuse, compliquée d’emboles cérébraux, hépatiques et spléniques, nécessitant une chirurgie cardiaque urgente. L’analyse selon la grille ALARM identifie des causes immédiates (infection du site opératoire) et de nombreuses causes profondes : non-respect des délais de réflexion préopératoire, absence d’évaluation préopératoire approfondie, défauts de communication entre services mais également entre praticiens, désorganisation pendant les congés, sortie non validée chirurgicalement, et absence de système d’alerte pour les prélèvements positifs. Des mesures correctrices ont été prises : système d’alerte biologique, répartition des rôles entre anesthésistes et chirurgiens, organisation de la continuité des soins pendant les congés et respect des parcours patients et des délais de programmation.

A 69-year-old female patient with severe, disabling coxarthrosis underwent surgery the day after her consultation due to a last-minute opening in the operating room schedule. The preoperative workup was performed in haste, without cardiology assessment and without adherence to recommended preoperative timeframes. The procedure – a total hip arthroplasty – took place on the eve of a long holiday weekend. The surgeon left on vacation the following day. On postoperative day 3, the patient developed a fever of 38.6°C; blood cultures were drawn but the positive results for Staphylococcus aureus were not communicated. Discharge was approved by a substitute anesthesiologist without surgical consultation. On day 6, the patient was readmitted in emergency for febrile sciatica associated with dysarthria and left-sided hemiparesis. An ischemic stroke was suspected. It was only after transfer to another facility that an infectious cause was considered in the context of septic shock. The final diagnosis, established in the intensive care unit, was infectious endocarditis complicated by cerebral, hepatic, and splenic emboli, requiring urgent cardiac surgery. Analysis using the ALARM framework identified both immediate causes (surgical site infection) and multiple root causes: failure to respect preoperative assessment timelines, lack of thorough preoperative evaluation, poor communication between departments and clinicians, care discontinuity during holiday periods, discharge without surgical validation, and absence of an alert system for positive laboratory results. Corrective measures have since been implemented: a biological alert system, clearer delineation of responsibilities between anesthesiologists and surgeons, structured continuity of care during holidays, and enforcement of patient care pathways and surgical scheduling protocols.