Monsieur B. est âgé de 74 ans, atteint d’un diabète de type 2, d’une dyslipidémie, d’une hypertension artérielle et sevré d’un tabagisme en 2002. Il est admis aux urgences cardiologiques pour détresse respiratoire aiguë.

Il est porteur d’une cardiopathie ischémique et valvulaire, pour laquelle il a bénéficié en 2003 d’un remplacement valvulaire aortique et d’un pontage de l’artère interventriculaire antérieure par l’artère mammaire interne gauche. Dans les suites, il bénéficie de la pose de trois stents actifs sur la circonflexe en 2018 dans un contexte d’angor instable puis sur la coronaire droite et la marginale en 2023 lors d’un œdème aigu du poumon. La dernière FEVG était estimée à 45-50% en 2024 avec séquelles inférieure et inférolatérale.

En 2023, le Doppler des troncs supra-aortiques retrouvait une thrombose de l’artère carotide commune gauche et une sténose significative des artères sous-clavières droite et gauche responsable d’une démodulation des flux d’aval. Les artères vertébrales restaient bien perfusées.

A son arrivée aux urgences, le patient est en œdème aigu pulmonaire. La troponine s’élève à 16792 ng/l et le BNP à 2512 pg/ml. On note une modification électrocardiographique avec l’apparition d’ondes T négatives dans tout le précordium. L’échocardiographie retrouve une altération de la FEVG à 35% avec akinésie inférolatérale, inféro-apicale ainsi qu’une hypokinésie apicale et latéro-apicale non présente en 2024.

Une déplétion hydrosodée par furosémide IV et une ventilation non invasive sont mises en place.

Le patient développe transitoirement une symptomatologie neurologique à type d’hémiparésie droite. L’IRM cérébrale réalisée ne montre pas de séquelle nécrotique. Le doppler des TSA retrouve une thrombose de la carotide commune gauche, des sténoses sous-clavières bilatérales, pré-vertébrale à gauche et post-vertébrale à droite. On note l’apparition d’un vol vertébral gauche non présent en 2023. Le doppler transcrânien montre une perfusion hémisphérique gauche sous la dépendance du système vertébro-basilaire, avec un hyperdébit dans l’artère vertébrale droite, le tronc basilaire et l’artère communicante postérieure gauche, permettant d’assurer une compensation tout juste moyenne de l’artère cérébrale moyenne gauche comparativement à la droite. Fig 1et 2

La coronarographie révèle une sténose ostiale de la coronaire droite, de l’IVA proximale couverte par le pontage dont l’origine est située en aval de la sténose sous-clavière gauche, et une sténose ostiale du tronc commun connue. Fig 3

Après discussion en Heart Team, il est proposé au patient la réalisation d’une angioplastie-stenting de l’ostium de l’artère vertébrale gauche et de la sous-clavière gauche. Fig 4

Le contrôle doppler retrouve une disparition du vol vertébral gauche ainsi qu’une amélioration des flux dans les artères sous-clavière et humérale. L’électrocardiogramme réalisé un mois plus tard montre une normalisation des ondes T de V1 à V3 et l’échocardiographie constate une amélioration de la FEVG à 45 % avec disparition de l’hypokinésie apicale.

La recherche et le traitement de la sténose sous-clavière a donc permis l’amélioration conjointe des perfusions cérébrale et myocardique. Cela confirme la nécessité d’une évaluation vasculaire globale dans la prise en charge des patients coronariens, a fortiori porteurs de pontages.