Malgré six décennies d'utilisation clinique, l'analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) par cardiotocographie (CTG) demeure une source de controverses et de défis interprétatifs, souvent impliquée dans des issues néonatales défavorables jugées évitables. Cette revue exhaustive retrace l'histoire complexe du CTG, de l'enthousiasme initial à la circonspection actuelle face à ses performances diagnostiques limitées et son impact sur l'augmentation des interventions obstétricales. En explorant en profondeur les bases physiologiques de la régulation du RCF et les mécanismes d'adaptation fœtale à l'hypoxie, cet article dissèque les limites des classifications traditionnelles (Fédération internationale de gynécologie obstétrique, American College of Obstetricians and Gynecologists, National Institute for Health and Care Excellence) et évalue les apports récents de l'analyse automatisée, de l'intelligence artificielle et des approches physiologiques émergentes. Il propose in fine une classification de synthèse novatrice, visant à intégrer la compréhension physiopathologique pour une interprétation plus rationnelle et une prise de décision clinique optimisée en salle de naissance.