Les vingt-cinq dernières années ont vu l’émergence de multiples traitements ayant profondément modifié l’histoire naturelle de la sclérose en plaques (SEP). Certains traitements, tels que le natalizumab ou les anticorps anti-CD20, sont considérés comme hautement efficaces en raison de leur capacité à supprimer presque totalement l’inflammation focale. Durant cette période, la stratégie d’escalade, qui consiste à débuter par des traitements d’efficacité modérée avant de recourir aux thérapies de haute efficacité, a été la plus utilisée. Récemment, plusieurs études observationnelles menées sur de larges cohortes ont remis en question la validité de la stratégie d’escalade, en montrant de manière cohérente qu’une introduction précoce d’un traitement de haute efficacité réduit significativement le risque de handicap à moyen terme. Néanmoins, les risques infectieux associés à certains traitements, en particulier les anti-CD20, compliquent l’évaluation précise de la balance bénéfices/risques de cette approche thérapeutique. Des stratégies visant à réduire ces risques, telles que l’espacement des perfusions d’anti-CD20 ou la désescalade précoce, pourraient permettre de concilier efficacité et sécurité, bien qu’elles nécessitent une validation par des essais randomisés.

Over the past twenty-five years, the emergence of multiple therapies has profoundly altered the natural history of multiple sclerosis (MS). Some treatments, such as natalizumab and anti-CD20 antibodies, are considered highly effective because of their capacity to almost completely suppress focal inflammation. During this period, the escalation strategy, beginning with moderately effective therapies before progressing to high-efficacy treatments, has been the most widely used. Recently, several observational studies conducted in large cohorts have challenged the validity of the escalation strategy by consistently showing that early initiation of a high-efficacy treatment significantly reduces the risk of medium-term disability. Nevertheless, the infectious risks associated with certain therapies, particularly anti-CD20 agents, complicate the precise assessment of the benefit/risk balance of this therapeutic approach. Strategies aimed at mitigating these risks, such as extending the interval between anti-CD20 infusions or implementing early de-escalation, may help reconcile efficacy and safety, although they require confirmation through randomized controlled trials.