L’anaphylaxie périopératoire survient dans 1/10 000 procédures anesthésiques, avec une létalité de 4 %. L’objectif de cette revue est de décrire les principaux mécanismes connus mis en jeu. Le principal à l’origine des réactions cliniques observées est une voie IgE-dépendante, passant par une sensibilisation, qui est asymptomatique, puis, lors de la réintroduction de l'allergène plusieurs semaines plus tard, un pontage des IgE fixées sur leurs récepteurs à la reconnaissance de leur antigène spécifique, entraînant la dégranulation des mastocytes/basophiles et la libération de médiateurs, dont l’histamine, la tryptase, les leucotriènes, le PAF (Platelet Activating Factor). Pour 30 % des patients, ce mécanisme n’est pourtant pas identifié lors des bilans. Plusieurs mécanismes non IgE dépendants ont été décrits ces dernières années. Parmi ceux-ci, les réactions médiées par les IgG (formation de complexes immuns activant leur récepteur FcγR sur neutrophiles, plaquettes et macrophages et induisant notamment la libération de PAF), l’activation pharmacologique directe des mastocytes via MRGPRX2, l’activation du complément (CARPA) et l’engagement du système contact/coagulation (FXII → bradykinine) ont été mises en évidence. Les approches « omics » (transcriptomique, métabolomique, épigénomique, protéomique, métagénomique, EV/miARN) révèlent des signatures moléculaires et des facteurs prédisposants susceptibles d’expliquer la variabilité clinique et la sévérité. Certains de ces mécanismes nécessitent une exclusion complète du médicament responsable, d’autres non. La reconnaissance de ces voies multiples est essentielle afin d’évaluer leur implication dans les manifestations cliniques observées et proposer des recommandations adaptées de prises en charge lors des anesthésies ultérieures.

Perioperative anaphylaxis is a rare but life-threatening event (∼1/10,000 anaesthetics). This review summarizes established and emerging pathogenic pathways: the classical IgE-mediated mechanism (sensitization and IgE cross-linking on FcɛRI leading to mast cell/basophil degranulation with histamine, tryptase, leukotrienes, and PAF release) and several non-IgE mechanisms. Clinically, ≈30% of perioperative allergy workups fail to identify an IgE-dependent pathway or the culprit agent. Notably, IgG-mediated pathways (immune complexes engaging FcγRs on neutrophils, platelets, and macrophages with PAF production), direct pharmacological mast cell activation via MRGPRX2, complement-related pseudo-allergy (CARPA), and contact/coagulation system activation (FXII → bradykinin) all contribute to anaphylaxis phenotypes. Multi-omics approaches (transcriptomics, metabolomics, epigenomics, proteomics, metagenomics, extracellular vesicles/miRNA) provide molecular signatures and identify predisposing factors that may explain clinical heterogeneity and severity. Some of these mechanisms require complete avoidance of the culprit drug, while others do not. Recognizing these multiple pathways is essential to assess their role in the observed phenotype and to propose appropriate, tailored management recommendations for subsequent anesthetic procedures.