Chez le sujet âgé, la transition hôpital-domicile reste un point critique de la sécurité médicamenteuse. Nous avons instauré depuis fin novembre 2023, une démarche de conciliation médicamenteuse de sortie dans un service de Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR) gériatrique pour les patients rentrant à domicile.

Une étude prospective a été réalisée de novembre 2023 à juillet 2025 en SMR. La conciliation médicamenteuse de sortie réalisée par un externe en pharmacie consiste à comparer le bilan médicamenteux optimisé (BMO) d’entrée à l’ordonnance de sortie en justifiant par des commentaires les modifications. Les divergences non intentionnelles (DNI) ont été relevées et discutées avec le médecin hospitalier pour être corrigées. Les patients conciliés sont vus en entretien par l’externe en pharmacie avant la sortie pour leur remettre un plan de prise et la fiche de conciliation de sortie afin de leur expliquer les changements de traitements effectués lors de l’hospitalisation. Les fiches de conciliation de sortie sont également transmises aux pharmacies d’officine par mail ainsi qu’au médecin traitant (MT) par messagerie sécurisée MS Santé. Une enquête de satisfaction (échelle 1–10) a été adressée aux patients, aux pharmaciens d’officine et aux médecins hospitaliers.

Au total, 177 patients ont été inclus dont, 77 % de femmes, l’âge moyen est de 86,2 ± 7,7 ans, la durée moyenne de séjour en SMR est de 36,9 ± 20,4 jours. Le nombre de pharmaciens d’officine ayant participé à l’étude est de 79 et le nombre de MT est de 112. Les ordonnances sont passées de 8,1 ± 3,5 lignes à l’entrée à 10,0 ± 3,3 lignes à la sortie : 35 % des lignes sont poursuivies, 18 % arrêtées (dont 18 % antihypertenseurs), 14 % modifiées (dont 20 % antihypertenseurs), 33 % ajoutées (dont 17 % laxatifs et 14 % antalgiques). Le courrier de conciliation de sortie a été envoyé au pharmacien d’officine dans 100 % des cas par mail et au médecin traitant dans 88 % des cas par MS Santé. La durée moyenne de la conciliation de sortie est de : 19,5 ± 5,6 min. Seuls 9 % des patients présentaient ≥ 1 DNI (16 au total, surtout des omissions de vitamine D). La satisfaction moyenne des patients est de 9,4/10 ( n = 24, 92 % ≥ 8) et des pharmaciens d’officine de 8,7/10 ( n = 18, 83 % ≥ 8) et des médecins hospitaliers de ( n = 3, 100 % ≥ 7).

Le taux réduit de DNI confirme la robustesse du processus. L’augmentation du nombre de lignes à la sortie reflète surtout l’optimisation thérapeutique réalisée dans le service de SMR. L’adhésion des patients, des pharmaciens et des médecins hospitaliers plaident pour la pérennisation de l’activité. Des réunions médecins/pharmaciens à J + 7 de l’entrée seront organisées afin d’analyser les modifications de traitements du patient en amont.

La conciliation de sortie en SMR permet de prévenir l’iatrogénie chez le patient âgé par une collaboration médico-pharmaceutique et dure moins de 20 minutes. Elle bénéficie d’un haut niveau de satisfaction pour renforcer le lien ville-hôpital. Son extension à d’autres unités médicales que la gériatrie est justifiée.