Le lénacapavir, inhibiteur de capside injectable à longue durée d’action, constitue une innovation majeure en prophylaxie pré-exposition (PrEP) contre le VIH. Administré par voie sous-cutanée deux fois par an après une phase d’initiation orale, il offre une alternative à la PrEP orale quotidienne, souvent limitée par l’observance et l’accès. Son succès dépendra néanmoins d’un dépistage rigoureux des infections aiguës, d’une logistique adaptée et d’une approche inclusive des populations à haut risque.

Les résultats des essais internationaux PURPOSE 1 (femmes cisgenres, Afrique du Sud et Ouganda) et PURPOSE 2 (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, personnes transgenres et non binaires, multi-pays) ont été synthétisés à partir des publications récentes et des communiqués de l’OMS et de la FDA ou de l’EMA. Les implications en matière de santé publique, de coût et d’implémentation ont été discutées dans une perspective française et globale.

Dans PURPOSE 1 , aucune infection à VIH n’a été observée dans le bras lénacapavir (0/100 personnes-années; IC 95 % 0–0,19), contre une incidence de référence de 2,41/100 personnes-années. Le lénacapavir a donc démontré une efficacité de 100 % sur la période d’étude.

Dans PURPOSE 2 , deux infections sur 2 179 participants ont été rapportées (incidence ≈ 0,10/100 personnes-années; IC 95 % 0,01–0,37), soit une réduction d’incidence de ∼96 % par rapport à l’incidence de fond et ∼89 % versus la PrEP orale F/TDF.

Les événements indésirables étaient principalement des réactions locales modérées au site d’injection, sans signal de sécurité majeur. Quelques mutations de capside (M66I, N74D, Q67H/K70R) ont été décrites en cas d’échec virologique, justifiant une surveillance virologique adaptée.

Les projections modélisées montrent un impact potentiel important sur l’incidence du VIH (–12 % à –33 % selon les pays d’Afrique australe et de l’Est) sous réserve d’un prix abordable. En France, la PrEP injectable pourrait améliorer la couverture des HSH à haut risque dont les jeunes et migrants, des femmes transgenres, des travailleuses du sexe et des personnes migrantes précaires notamment les femmes.

Le lénacapavir représente une rupture biomédicale par son efficacité et la simplicité de son schéma semestriel. Toutefois, la fin du VIH ne pourra être atteinte sans financement durable, dépistage fiable de l’infection aiguë, surveillance de la résistance et politiques d’accès équitable. Des projets pilotes d’implémentation, associant acteurs communautaires et institutionnels, seront indispensables pour évaluer son acceptabilité, son coût-efficacité et son impact réel sur l’épidémie.