La constatation d’une atrophie cortico-sous-corticale jugée « marquée pour l’âge » à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une situation fréquente en pratique neurologique. Longtemps considérée comme un marqueur quasi équivalent de neurodégénérescence, elle ne saurait aujourd’hui constituer à elle seule un diagnostic. Le recours à l’IRM multimodale avec notamment les séquences FLAIR, diffusion, de susceptibilité magnétique et ASL permet d’écarter des diagnostics différentiels et de rechercher des arguments supplémentaires en faveur d’un diagnostic donné. Également, l’émergence de nouvelles approches en imagerie (comme l’évaluation de l’eau « libre », du système glymphatique) ainsi que des biomarqueurs biologiques ou issus de dispositifs portables, oblige à reconsidérer la place de l’atrophie isolée dans l’arsenal diagnostique. Aujourd’hui, l’atrophie doit être intégrée, combinant clinique, imagerie et autres biomarqueurs. Cet article propose une lecture critique de la valeur de l’atrophie cérébrale à l’IRM, insiste sur les pièges interprétatifs, et discute les apports récents ayant un impact direct sur la pratique clinique.

The identification of cortico-subcortical atrophy considered “marked for age” on magnetic resonance imaging (MRI) is a common situation in neurological practice. Long regarded as a near-equivalent marker of neurodegeneration, it can no longer be considered sufficient on its own to establish a diagnosis. The use of multimodal MRI, including FLAIR, diffusion-weighted, susceptibility-weighted, and ASL sequences, allows exclusion of alternative diagnoses and provides additional arguments in favor of a specific etiological diagnosis. In addition, the emergence of novel imaging approaches, such as free water imaging and assessment of the glymphatic system, together with the development of biological or wearable sensor biomarkers, requires a reappraisal of the role of isolated atrophy within the diagnostic work-up. Nowadays, cerebral atrophy must be interpreted within an integrated framework combining clinical assessment, imaging, and other biomarkers. This article provides a critical appraisal of the diagnostic value of cerebral atrophy on MRI, highlights interpretative pitfalls, and discusses recent advances with direct implications for clinical practice.