Parmi les étiologies multiples de l’épilepsie, les causes inflammatoires et auto-immunes sont désormais mieux reconnues. Elles peuvent être dues à une encéphalite auto-immune ou s’intégrer dans une maladie systémique inflammatoire. De nombreux auto-anticorps neuronaux ont été identifiés, dirigés contre des antigènes de surface (p. ex. NMDAR, LGI1, CASPR2, GABABR) ou intracellulaires (p. ex. GAD65, anticorps paranéoplasiques). La reconnaissance de ces entités est essentielle, car les crises associées aux encéphalites auto-immunes, en particulier à anticorps de surface, répondent souvent à l’immunothérapie et de façon plus limitée aux antiépileptiques. Sur le plan clinique, il convient de distinguer (i) les crises symptomatiques aiguës survenant pendant la phase active d’une encéphalite auto-immune, et (ii) l’épilepsie chronique associée à une maladie inflammatoire/auto-immune, correspondant à une prédisposition durable aux crises, parfois liée à des lésions structurelles secondaires. Le diagnostic repose avant tout sur l’évaluation clinique qui guidera les recherches immunologiques ciblées. Un dépistage systématique des anticorps en cas d’épilepsie de novo n’est pas recommandé en raison d’une rentabilité faible et d’un risque de faux positifs. Un certain nombre de signes peuvent orienter vers une encéphalite auto-immune (installation subaiguë, symptômes neuropsychiatriques, dysautonomie, crises faciobrachiales dystoniques), et des scores ont été développés. Les maladies inflammatoires systémiques constituent également un cadre étiologique important, avec un risque accru d’épilepsie observé notamment dans le lupus érythémateux disséminé, le syndrome des antiphospholipides et, dans une moindre mesure, d’autres affections auto-immunes. Les mécanismes impliqués sont probablement multifactoriels, associant atteintes vasculaires, troubles métaboliques, réactivité croisée des auto-anticorps et inflammation chronique, ce qui impose une recherche systématique de causes aiguës réversibles avant d’évoquer une épilepsie chronique associée. La prise en charge thérapeutique privilégie une immunomodulation précoce : corticoïdes, immunoglobulines intraveineuses (en première ligne), puis immunosuppression d’entretien (mycophénolate, azathioprine) ou de seconde ligne (rituximab, cyclophosphamide) selon la réponse. Des tableaux spécifiques sont détaillés : épilepsie temporale associée aux anticorps anti-GAD65, encéphalite de Rasmussen et état de mal épileptique réfractaire de novo (dont environ 50 % sont de causes inflammatoires/auto-immunes dont le sous-type FIRES), nécessitant des stratégies diagnostiques et immunomodulatrices spécifiques.

Among the multiple aetiologies of epilepsy, inflammatory and autoimmune causes are now better recognised. They may be due to autoimmune encephalitis or be part of a systemic inflammatory disease. Numerous neuronal autoantibodies have been identified, directed against surface antigens (e.g. NMDAR, LGI1, CASPR2, GABABR) or intracellular antigens (e.g. GAD65, paraneoplastic antibodies). Recognition of these entities is essential, as seizures associated with autoimmune encephalitis, particularly surface antibody-mediated encephalitis, often respond to immunotherapy and, to a lesser extent, to antiepileptic drugs. Clinically, a distinction should be made between (i) acute symptomatic seizures occurring during the active phase of autoimmune encephalitis, and (ii) chronic epilepsy associated with an inflammatory/autoimmune disease, corresponding to a lasting predisposition to seizures, sometimes linked to secondary structural lesions. The diagnosis is based primarily on clinical evaluation, which will guide targeted immunological investigations. Systematic antibody screening in cases of de novo epilepsy is not recommended due to low cost-effectiveness and the risk of false positives. A number of signs may point to autoimmune encephalitis (subacute onset, neuropsychiatric symptoms, dysautonomia, dystonic faciobrachial seizures), and scores have been developed. Systemic inflammatory diseases are also an important aetiological factor, with an increased risk of epilepsy observed in particular in systemic lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome and, to a lesser extent, other autoimmune disorders. The mechanisms involved are probably multifactorial, combining vascular damage, metabolic disorders, cross-reactivity of autoantibodies and chronic inflammation, which requires a systematic search for acute reversible causes before considering chronic associated epilepsy. Therapeutic management favours early immunomodulation: corticosteroids, intravenous immunoglobulins (first line), then maintenance immunosuppression (mycophenolate, azathioprine) or second line (rituximab, cyclophosphamide) depending on the response. Specific conditions are detailed: temporal lobe epilepsy associated with anti-GAD65 antibodies, Rasmussen's encephalitis and de novo refractory status epilepticus (approximately 50% of which are inflammatory/autoimmune causes, including the FIRES subtype), requiring specific diagnostic and immunomodulatory strategies.