La neuropronostication après traumatisme crânien sévère demeure l’un des exercices les plus complexes et les plus engageants de la médecine de réanimation. Dès l’admission, la sédation nécessaire à la prévention des lésions secondaires prive le clinicien de l’examen neurologique, transformant les premiers jours de prise en charge en une zone de pénombre clinique. Aucun signe isolé ne permet aujourd’hui de prédire avec certitude le devenir neurologique. Les scores pronostiques tels qu’IMPACT ou CRASH offrent une aide à la stratification du risque, mais leurs performances restent modérées lorsqu’ils sont utilisés seuls. Les biomarqueurs sériques, longtemps espérés comme outils décisifs, n’ont pas encore trouvé leur place en pratique courante, malgré des résultats prometteurs pour le GFAP et l’UCH-L1. L’électroencéphalogramme occupe une place centrale : un EEG discontinu ou non réactif est associé à un pronostic défavorable, tandis que l’identification d’une dissociation cognitivo-motrice révèle, chez certains patients, une conscience masquée aux implications pronostiques majeures. L’IRM avec séquences de tenseur de diffusion apporte une lecture microstructurale précieuse, permettant de distinguer des profils pronostiques favorables, défavorables ou indéterminés, au prix toutefois d’une logistique lourde et d’une proportion importante de zones grises. Les recommandations récentes convergent vers une approche multimodale, intégrant données cliniques, neuro-imagerie et neurophysiologie, et insistent sur la nécessité de différer toute pronostication avant 72 heures afin d’éviter les prophéties autoréalisatrices. Plus qu’un verdict, la neuropronostication apparaît ainsi comme un chemin clinique collectif, structuré, où le temps devient un allié, et où l’incertitude, éclairée, doit être pleinement assumée.

Neuroprognostication after severe traumatic brain injury remains one of the most challenging and ethically charged tasks in intensive care medicine. Early deep sedation, essential to limit secondary brain injury, temporarily removes the neurological examination, leaving clinicians to navigate the first days of care in a clinical gray zone. No single clinical sign has been shown to reliably predict long-term neurological outcome. Prognostic models such as IMPACT and CRASH contribute to early risk stratification, but their predictive performance remains moderate when used in isolation. Blood-based biomarkers, long considered promising candidates, are not yet recommended for routine use, despite encouraging data for emerging markers such as GFAP and UCH-L1. Electroencephalography plays a pivotal role in neuroprognostication. A discontinuous or non-reactive EEG pattern is consistently associated with poor outcome, whereas the identification of cognitive – motor dissociation reveals covert consciousness in a subset of patients, with major prognostic implications. Diffusion tensor MRI provides valuable insight into microstructural white-matter integrity through fractional anisotropy and mean diffusivity measurements, allowing patients to be categorized into favorable, unfavorable, or indeterminate prognostic profiles. However, this technique remains logistically demanding and frequently yields inconclusive results. Recent guidelines strongly advocate for a multimodal approach combining clinical data, neuroimaging, and neurophysiology, and recommend postponing definitive prognostication until at least 72 hours to avoid self-fulfilling prophecies. Ultimately, neuroprognostication should not be viewed as a verdict, but as a collective, structured clinical process — one that embraces uncertainty, integrates time as a diagnostic tool, and keeps the patient's trajectory at its center.