La prise en charge contemporaine de l’hypertension intracrânienne (HTIC) s’éloigne progressivement d’une approche fondée sur des seuils universels de pression intracrânienne (PIC) pour s’orienter vers une stratégie plus individualisée, guidée par le monitorage multimodal. L’intégration de paramètres parenchymateux tels que la pression tissulaire en oxygène (PtiO ₂ ) et la microdialyse cérébrale, combinée à l’évaluation dynamique de l’autorégulation cérébrale à travers l’indice de réactivité à la pression (PRx) et la détermination d’une pression de perfusion cérébrale optimale, permettent d’affiner l’interprétation d’une augmentation du chiffre de PIC et d’adapter des interventions thérapeutiques individualisées. Les options thérapeutiques classiques telles que l’osmothérapie, le drainage ventriculaire externe ou lombaire du liquide céphalorachidien et la kétamine font l’objet d’une réévaluation critique, tant dans leurs indications que dans leurs modalités d’utilisation. Parallèlement, des essais cliniques de phase III dédiés (tels que BOOST-3 et BONANZA-GT pour le monitorage par PtiO ₂  ou BIKe pour la kétamine) promettent d’apporter des preuves de haut niveau susceptibles d’influencer les recommandations futures. Enfin, l’hypothermie thérapeutique et le coma barbiturique ont vu leur place progressivement remise en question et tendent à perdre leur statut de traitements de sauvetage de l’HTIC réfractaire. La craniectomie décompressive conserve des indications de troisième ligne, au prix toutefois d’une sélection rigoureuse des patients et d’une évaluation explicite de la balance entre le contrôle physiologique de l’HTIC, la survie et le devenir fonctionnel à long terme.

The contemporary management of intracranial hypertension (ICH) is gradually moving away from an approach based on universal intracranial pressure (ICP) thresholds toward a more individualised strategy guided by multimodal monitoring. The integration of tissue-based parameters such as brain tissue oxygen tension (PbtO ₂ ) and cerebral microdialysis, combined with dynamic assessment of cerebral autoregulation using the Pressure Reactivity Index (PRx) and the determination of optimal cerebral perfusion pressure, allows for a more refined interpretation of elevated ICP and the adaptation of individualized therapeutic interventions. Conventional therapeutic options, such as osmotherapy, external ventricular or lumbar cerebrospinal fluid drainage, and ketamine, are undergoing critical re-evaluation, both in terms of their indications and their modes of use. Meanwhile, dedicated phase III clinical trials (such as BOOST-3 and BONANZA-GT for PtiO ₂ monitoring or BIKe for ketamine) are expected to provide high-level evidence that may influence future recommendations. Finally, therapeutic hypothermia and barbiturate coma have progressively been called into question and are increasingly losing their status as rescue therapies for refractory ICH. Decompressive craniectomy remains a third-line treatment option, but only after rigorous patient selection and explicit assessment of the balance between physiological control of ICH, survival, and long-term functional outcome.