L’extraction d’extensions intra-médullaires (EIM) est parfois nécessaire au cours des révisions de prothèse totale de genou (PTG), notamment itératives. Ces EIM sont de dessins et tailles variables, droites ou décalées, cimentées (partiellement ou totalement) ou sans ciment, lisses ou rugueuses. Cette diversité explique des difficultés d’extraction variables qui doivent être anticipées. De plus, des matériaux métalliques de comblement métaphysaire réhabitables (cônes, manchons) sont de plus en plus utilisés au cours des révisions : ils posent des problèmes spécifiques d’extraction et compliquent celle des tiges auxquelles ils sont souvent associés. Les manœuvres d’extraction ont une incidence directe sur les modalités de la reconstruction articulaire. Il s’agit d’interventions longues et difficiles, exposant à des complications osseuses (fausses routes, fractures) et infectieuses. Elles doivent être réalisées dans des centres spécialisés par des chirurgiens expérimentés. Les causes de rerévisions sont dominées par le descellement aseptique, l’instabilité et l’infection, cette dernière impose que la totalité du matériel soit retirée. Les conditions locales sont fréquemment défavorables : perte de substance osseuse épiphyso-métaphysaire, corticales minces, ostéoporose, raideur associée. Le type de la prothèse à extraire et ses particularités doivent être identifiés, car un matériel spécifique peut être nécessaire. L’imagerie doit préciser les rapports des EIM avec l’os, la qualité de leur fixation, les lésions osseuses et l’espace entre les EIM et l’os, sachant que les difficultés sont d’autant plus importantes que l’EIM est adhérente à l’os. Un liseré étendu, une fixation purement métaphysaire, une tige fine et lisse sont extractibles par voie centromédullaire dans la majorité des cas. Pour obtenir une exposition suffisante, il faut détendre l’appareil d’extension. Si une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) est nécessaire, elle doit être dimensionnée pour l’extraction. Après désassemblage parfois difficile des pièces, il faut libérer les pièces épiphysaires. Une instrumentation performante d’extraction du ciment et de section des pièces métalliques est indispensable. En dehors des cas simples (prothèse descellée ou partiellement fixée), l’extraction par voie endo-canalaire peut être dangereuse d’autant que l’EIM est bien fixée, qu’elle soit cimentée ou non ; une fenêtre diaphysaire peut suffire mais, plus souvent, une ostéotomie étendue (ou volet osseux) est nécessaire. Au tibia, elle détache la tubérosité antérieure. Au fémur, ce peut être une tranchée antérieure médiane ou un volet à charnière fibreuse, antérieur ou antéro-latéral. L’extraction des matériaux métaphysaires réhabitables est difficile. Il faut rompre leur jonction avec l’os, ce qui peut être long et dangereux, avant de retirer la tige qui leur est associée. L’extraction première de la tige hors d’un tel matériel facilite son extraction, mais elle ne peut pas toujours être obtenue. La reconstruction dépend étroitement des modalités d’extraction des pièces. Les solutions de continuité diaphysaires doivent être pontées (tige longue ou plaque). L’étendue de la perte de substance osseuse à l’issue de l’extraction conditionne les modalités de la révision, facilitée par l’utilisation de matériaux métalliques métaphysaires réhabitables et l’utilisation de tiges dont il faut s’efforcer de diminuer la longueur. Niveau de preuve : V : avis d’expert.

The extraction of intramedullary extensions (IMEs) is sometimes necessary during total knee replacement (TKR) revisions, particularly iterative ones. These IMEs vary in design and size, being straight or offset, cemented (partially or totally) or cementless, smooth or rough. This diversity explains the varying difficulties of extraction, which must be anticipated. In addition, reusable metallic metaphyseal filling materials (cones, sleeves) are increasingly used during revisions: they pose specific extraction problems and complicate the extraction of the stems with which they are often associated. Extraction manoeuvres have a direct impact on the methods of joint reconstruction. These are long and difficult procedures, exposing patients to bone complications (malalignment, fractures) and infections. They must be performed in specialised centres by experienced surgeons. The main causes of re-revisions are aseptic loosening, instability and infection, the latter requiring the removal of all material. Local conditions are often unfavourable: loss of epiphyseal-metaphyseal bone substance, thin cortices, osteoporosis, associated stiffness. The type of prosthesis to be removed and its specific characteristics must be identified, as specific equipment may be required. Imaging must clarify the relationship between the IMEs and the bone, the quality of their fixation, bone lesions and the space between the IMEs and the bone, bearing in mind that the difficulties are greater when the IME is adherent to the bone. An extended rim, a purely metaphyseal fixation, and a thin, smooth stem can be extracted via the intramedullary route in most cases. To obtain sufficient exposure, the extension device must be loosened. If an anterior tibial tuberosity osteotomy (ATT) is necessary, it must be sized for extraction. After disassembling the components, which can sometimes be difficult, the epiphyseal components must be released. High-performance instruments for cement extraction and cutting metal components are essential. Except in simple cases (unstuck or partially fixed prosthesis), extraction via the endocanal route can be dangerous, especially as the IM is well fixed, whether cemented or not; a diaphyseal window may suffice, but more often than not, an extensive osteotomy (or bone flap) is necessary. In the tibia, it detaches the anterior tuberosity. In the femur, it may be a median anterior trench or a fibrous hinge flap, anterior or anterolateral. Extracting reusable metaphyseal materials is difficult. Their connection to the bone must be broken, which can be time-consuming and dangerous, before removing the associated rod. First extracting the rod from such material facilitates its removal, but this is not always possible. Reconstruction depends heavily on how the parts are extracted. Diaphyseal continuity solutions must be bridged (long stem or plate). The extent of bone loss following extraction determines the revision procedure, which is facilitated by the use of reusable metallic metaphyseal materials and stems that are as short as possible. Level of proof: V: expert opinion.