En 2020, l’autorisation européenne de l’ARN interférent (ARNi) lumasiran a transformé le pronostic de l’hyperoxalurie type 1 (HP1), permettant notamment de proposer des stratégies innovantes de transplantation, comme la transplantation rénale isolée sous ARNi plutôt que le recours systématique à la transplantation double foie-rein. Néanmoins, du fait de l’oxalose systémique et du relargage osseux prolongé post-transplantation, il a été proposé dès les premiers cas publiés d’adopter une approche thérapeutique pro-active et intensive.

Nous rapportons le cas d’une patiente HP1 arrivée en France du Maghreb après 4 ans de dialyse conventionnelle. Dès son arrivée, elle débute une hémodialyse intensive (6 j/7) et du lumasiran (avec intensification secondaire hors AMM à 3 mg/kg/mois selon les recommandations EMA, comme autorisé dans le protocole industriel en dialyse). Elle est transplantée après 18 mois de dialyse intensive, 16 mois de lumasiran et des concentrations plasmatiques d’oxalate (POx) à 52 μmol/L, sans gastrostomie, mais avec une hyperhydratation d’emblée et une alcalinisation par citrate. À sa sortie, la créatininémie est à 90 μmol/L, avec une POx à 26 μmol/L et un rapport oxalate/créatinine (UOx/Creat) à 448 mmol/mol (valeurs normales pour l’âge 15–80). L’évolution est marquée par une dégradation rénale progressive (créatininémie à 130 μmol/L à M4) en contexte de mauvaise observance et d’hydratation insuffisante. Deux biopsies réalisées à M3 et M6 éliminent un rejet, mais confirment la récidive de l’oxalose, avec nombreux cristaux et lésions chroniques sévères (FIAT3). À M6, une hémodialyse 5 j/7 est reprise malgré un DFG de 28 ml/min/1.73 m ² pour épurer l’oxalate (POx 39 μmol/L, UOx 1014 μmol/L et UOx/créat 224 mmol/mol). Le tolvaptan est introduit pour stimuler l’hydratation et limiter la cristallisation urinaire, et le belatacept est débuté à M6 pour baisser le tacrolimus. Après 6 mois d’intensification thérapeutique, le DFG est mesuré à 23 ml/min/1,73 m ² , avec un relargage osseux persistant : POx 28 μmol/l, UOx 120 μmol/L, UOx/créat 148 μmol/mmol.

Ce cas illustre le risque de récidive d’oxalose après transplantation rénale isolée sous ARNi, notamment en cas de surcharge majeure d’oxalate préalable (par dialyse non optimale et/ou initiation tardive du lumasiran), aggravée par une mauvaise observance. Une reprise précoce de la dialyse dès la première biopsie, l’introduction anticipée du tolvaptan et la pose systématique pré-greffe d’une gastrostomie auraient peut-être pu améliorer le contrôle de l’oxalose. Néanmoins, ce cas ne remet pas en cause la stratégie de transplantation rénale isolée sous ARNi, dans des centres experts, chez des patients prévenus de l’importance d’une prise en charge intensive et prolongée post-greffe. L’anticipation est un enjeu primordial : sélection de patients avec oxalose systémique limitée, optimisation de la dialyse pré-greffe (maintien des protocoles intensifs, adaptation éventuelle des doses d’ARNi) et prise en charge précoce post-transplantation. Une check-list internationale est en cours de rédaction pour standardiser la prise en charge de ces patients rares mais complexes.