Ce rapport d’incident souligne l’importance cruciale de la « check-list » chirurgicale, en particulier de sa troisième étape, comme barrière finale lors des interventions orthopédiques à haut risque hémorragique. Un patient de 85 ans, ayant subi une arthroplastie totale du genou, a présenté deux épisodes hémorragiques postopératoires liés à une gestion inadéquate de l’anticoagulation. Le premier événement est survenu en raison d’une reprise prématurée de l’anticoagulation curative sans communication pluridisciplinaire, en l’absence de l’anesthésiste lors de la troisième étape de la liste de contrôle. Malgré des mesures anticipatoires lors de la seconde intervention, la récidive a été favorisée par une erreur de prescription, une vérification tardive et un contrôle croisé insuffisant au sein de l’équipe soignante. L’analyse selon le cadre ALARM a révélé des facteurs contributifs liés à une mauvaise application des protocoles, à des défaillances de communication et à des contraintes organisationnelles. Ce cas souligne la nécessité d’une application stricte mais contextualisée des protocoles institutionnels, d’un renforcement du travail en équipe et de l’utilisation systématique de la troisième étape de la check-list pour prévenir les événements indésirables évitables.

This incident report highlights the critical importance of the surgical safety checklist, particularly its third step, as a final barrier in high-bleeding-risk orthopaedic procedures. An 85-year-old patient undergoing total knee arthroplasty experienced two postoperative haemorrhagic events related to inadequate anticoagulation management. The initial event resulted from the premature resumption of curative anticoagulation without multidisciplinary communication and in the absence of the anaesthesiologist during the third step of the checklist. Despite anticipatory measures during the second intervention, the recurrence was favoured by a prescription error, delayed verification, and insufficient cross-checking within the care team. Analysis using the ALARM framework revealed contributory factors involving protocol misapplication, breakdowns in communication, and organizational constraints. This case underscores the need for strict but contextualized application of institutional protocols, reinforced teamwork, and systematic use of the third checklist step to prevent avoidable adverse events.