La cystectomie constitue le traitement de référence des TVIM T2–T4aN0M0, mais aussi une option pour certains TVNIM à haut risque ou en cas d’échec du BCG. Un traitement systémique néo-adjuvant doit être proposé en cas de TVIM et en l’absence de contre-indication, par chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) comprenant du cisplatine (MVAC-HD ou à défaut GC). En l’absence de CNA, une chimiothérapie adjuvante (CA) comprenant du cisplatine doit être discutée pour les stades pT3–4 et/ou pN+, sur la foi d’une méta-analyse ayant montré un bénéfice absolu de 6 % en survie globale à 5 ans. Le protocole GC peut être préféré en adjuvant. En cas de TPS positif, une immunothérapie adjuvante par nivolumab doit être proposée chez les patients opérés par cystectomie pour TVIM de stade pT3–4 et/ou pN+ inéligibles à une CA et en cas de stade ypT2–4 et/ou ypN+ après CNA, apportant un bénéfice absolu en SG de 19 % à 5 ans. L’ADN tumoral circulant (ADNtc) positif après cystectomie identifie des patients à très haut risque de récidive justifiant d’un traitement adjuvant et pourrait faire indiquer une immunothérapie par atézolizumab en l’absence d’autre traitement indiqué. La néphro-urétérectomie totale (NUT) est le traitement de référence des TVES à haut risque. L’essai POUT a démontré le bénéfice d’une CA par GC ou GCa (en cas de DFG < 50 mL/min), avec une amélioration significative de la survie sans maladie et marginalement significative de la SG. L’immunothérapie adjuvante n’a pas montré de bénéfice dans ce contexte. L’association enfortumab védotin + pembrolizumab (EVP) en périopératoire montre des résultats très prometteurs. Les résultats des essais en cours pourraient modifier profondément les stratégies thérapeutiques, notamment la place des traitements adjuvants après une réponse complète comme en cas d’absence de downstaging .

Radical cystectomy remains the standard of care for muscle-invasive bladder cancer (MIBC) staged T2–T4aN0M0, and is also considered an option for selected high-risk non-muscle-invasive bladder cancers (NMIBC) or following BCG failure. In NMIBC patients without contraindications, neoadjuvant systemic therapy should be administered, preferably cisplatin-based neoadjuvant chemotherapy (NAC) using dose-dense MVAC or, alternatively, GC. In the absence of NAC, adjuvant cisplatin-based chemotherapy (AC) should be discussed for patients with pT3–4 and/or pN+ disease, supported by meta-analytic evidence demonstrating a 6% absolute improvement in 5-year overall survival. The GC regimen may be favored in the adjuvant setting. For patients with positive PD-L1 TPS, adjuvant nivolumab is recommended following cystectomy for MIBC staged pT3–4 and/or pN+ who are ineligible for AC, and for those with ypT2–4 and/or ypN+ residual disease after NAC, providing a 19% absolute 5-year overall-survival benefit. Post-cystectomy circulating tumor DNA (ctDNA) positivity identifies patients at very high risk of recurrence and may justify adjuvant treatment, including adjuvant atezolizumab when no alternative therapy is indicated. For high-risk upper tract urothelial carcinoma (UTUC), radical nephroureterectomy (RNU) remains the standard treatment. The POUT trial demonstrated that adjuvant GC or GCa (in patients with GFR < 50 mL/min) significantly improves disease-free survival and and overall survival. In this context, adjuvant immunotherapy has shown no clinical benefit. The perioperative combination of enfortumab vedotin and pembrolizumab (EVP) is yielding highly promising results. Should this become standard-of-care, future clinical trials are expected to significantly reshape therapeutic strategies, particularly regarding the use of adjuvant therapies following complete response or in the absence of downstaging after neoadjuvant EVP.